发帖
切换版本

精选 一例肾功能不全的患者

2020.12.07 2748阅读 评论数 16 40

冯某，男，83岁，2020年08月19日初诊：


患者两月来无明显诱因出现胃满，纳呆，干呕，近2月体重下降10余斤（现体重52.5kg）。住入我科。此前查出肾功能异常，肌酐100多单位，服用尿毒清颗粒，现因医院无此中成药而停服。现肌酐431.1umol/L。


既往史：

既往有“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、肾功能不全、肾性贫血、冠心病、心功能Ⅳ级、高血压病、类风湿关节炎、脑出血、胸腔积液、前列腺增生”等病史。


现症见：胃脘胀满，食欲不振，纳呆，形体消瘦，浑身肤色黧黑，精神疲惫，困倦乏力，语声低微，不能行走，手脚发冷，便溏，当日住院解两次稀便，小便黄，夜尿1-2次。舌淡红，苔黄厚腻，脉不能触及。脉压仪显示心律120次/分。


考虑阳气大衰，有虚脱之势，治当回阳救逆，以茯苓四逆汤、理中汤、桃花汤化裁:


附子15g  炮姜10g  人参8g  炒白术10g  

茯苓15g  炙甘草6g  砂仁3g  陈皮4g  

煅赤石脂15g       

四付，一日一付，水煎分早晚两次温服


附8.19日检査结果：



血常规:白细胞数目12.71×109/L↑，红细胞压积34.3％;，中性粒细胞百分比87.80％，中性粒细胞计数11.17×109L，红细胞分布宽度CV15％;凝血:纤维蛋白原6500/，纤维蛋白降解产物7.4mg/L，D二聚体测定2.24mg/LFEU;糖化血红蛋白6.8％↑。


心电图示:1.窦性心律2房性早搏3.部分导联STT改变，其中胸前导联T波深倒置4.胸前导联可见异常Q波;心脏彩超示:EF:56％，室间隔与左室后壁对称性增厚，主动脉瓣退行性变，主动脉狭窄，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。


胸部CT示：1.左肺上叶结节，建议复査；2.慢性支气管炎、右肺下叶间质性炎症，两肺散在纤维钙化灶；3.冠脉钙化，左心増大；4.双侧胸膜增厚。


腹部CT示：1.肝囊肿；2.脾大；3.左肾低密度，囊肿?建议专项检査；4.双肾集合系统结石；5.前列腺增生、钙化灶。


2020年08月24日：

现精神大振，对答如流，语声有力，有食欲，仍不能吃主食，以喝粥为主，胃无不适，已不腹泻，小腹胀，大便两天未解。乏力，不能行走。口干，手脚温暖，舌淡苔垢腻，左脉细，右脉细涩若无。治以温运中焦，佐以通腑。以桂枝人参汤加味：


桂枝15g  干姜10g  人参10g  白术15g  

茯苓15g  炙甘草10g  砂仁3g  陈皮10g  

大黄2g  清半夏15g  炒麦芽10g  

三付，一日一付，水煎分早晚两次温服


8月24日化验单显示尿素18.90umol/L，肌酐234.5umol/L，降了200个单位。尿酸正常。其他指标亦有改善，详见后文化验单。


2020年08月26日：

已能下床行走活动，饮食恢复正常。早晚能吃一碗面条，中午饭量正常，昨天中午甚至吃了5个水煮鸡蛋。体力改普，大便正常，舌淡红，右边舌苔剥落，左脉浮细，右脉仍沉涩若无。心率已降至90次/分。上方续服三付。


此后上方去大黄加附子，先后加谷芽、藿香醒脾开胃，加黄芪、山药健脾益气。患者饭量、体力逐渐改善，体重增至55kg，黧黑之色也有减退。8月29日肌酐正常，9月7日肾功能完全正常。



按：本案患者形瘦神疲，倦怠乏力，纳呆，四逆，便溏，脉象不可触及，阳气虚衰之象显著，而饮食不进、大便溏泄，阳气随时有暴脱之虞，肤色黧黑，为肾色外露。故首诊时以扶阳固脱为主，只有先保住阳气，才能为后续治疗争取机会。


中医治病，不怕病重，就怕证候复杂难辨。如本案患者，年岁已高，多病缠身，肾功能严重损害，不可谓不重，然病机相对单纯，一看便知是个典型虚寒的证。用上温补类中药后，不但中医证候得到改善，西医各项指标也能很快恢复，可见中医只要辨证准确，确能起沉疴、愈顽疾。


中医与西医最大区别在于思维方式的不同，若中医大夫无中医思维，见肾功能异常而想到如何将指标，就会选用清热解毒，祛湿泄浊类中药，如前面某医院大夫推荐的尿毒清，成分主要是：大黄、黄芪、桑白皮、党参、白术、茯苓、制何首乌、车前草、姜半夏、川芎、丹参、白芍等。此药对脾虚湿浊症较为适宜，若阳虚之人服用此类方药，不但与病无益，反而会加重病情。


8.24：


8.29：


9.2：


9.7：


甘草医生声明：

本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，未经授权，严禁转载。我们尊重原创，若您转载本文，请先征得版权相关权利人同意，并注明：来源甘草学园论坛与原作者姓名。文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！若因版权纠纷、擅自试药等引发问题，后果自负。涉及隐私、版权等各类问题请联系客服人员处理。

刘道新 资质认证 +关注
评论
  • 王子乐 资质认证

    有用

    2022-01-04 06:32 评论数 0 0
  • 吴禹池 资质认证

    虽然是急性肾衰竭本身有恢复的机会，但是中医辨证准确，合理用药，确实在很大程度上促进了肾功能恢复。值得学习！

    2022-01-04 05:23 评论数 0 0
  • 马亮 资质认证

    扶阳法理，扶阳抑阴，大赞！👍👍👍

    2021-01-05 02:56 评论数 0 0
  • 邓先勇 资质认证

    胆大心细，不错。

    2020-12-25 12:52 评论数 0 0
  • 杨璐 资质认证

    想请教“苔黄厚腻”病机如何认识

    2020-12-09 01:56 评论数 2 0
    1. 刘道新 资质认证 作者 回复    杨璐

      与病机不符的症状，有时候不必过度解释。古人也有舍证从脉，和舍脉从证的说法。

      2020-12-09 02:46 评论数 1 5
    2. 杨璐 资质认证 回复    刘道新

      谢谢您的不吝赐教

      2020-12-12 08:19 评论数 0 0
    3. 陈荡 资质认证 回复    杨璐

      个人觉得还是有解的，阳气亏虚，滋生各种阴邪，阴邪蕴久而化热。仲景说病痰饮者，温药和之，清热药只能解决热的问题，解决不了湿。

      2021-01-03 05:01 评论数 0 0
  • 谭海灯 资质认证

    急性的还好，慢性肾衰肌酐就很难恢复正常了。

    2020-12-09 12:06 评论数 2 6
    1. 刘道新 资质认证 作者 回复    谭海灯

      经验之谈，临床确实是这样

      2020-12-09 10:53 评论数 0 3
    2. 刘浩恩 资质认证 回复    谭海灯

      慢性的肌酐在200-300的还有些能恢复或稳定的，但要坚持用药，延缓肾功能下降

      2020-12-09 01:56 评论数 0 6
  • 于明磊 资质认证

    这则医案太好了，对于这么复杂疾病的患者，能够抓主症，抓病机，对症治疗。佩服佩服！

    2020-12-08 08:56 评论数 1 8
    1. 刘道新 资质认证 作者 回复    于明磊

      病情虽然比较重，不过病机相对单一，用药就可以单刀直入，取效就比较快。

      2020-12-08 10:32 评论数 0 5
  • 李超鹏 资质认证

    中医讲的就是辩证施治，平时见到的肾病大多都吃尿毒清，其实实证的少，虚证的多，有些病人需要补中益气温阳救逆，最终病情要想得到控制，不能一味地祛浊清热，这个案例很好，谢谢老师分享

    2020-12-08 07:37 评论数 1 16
    1. 马亮 资质认证 回复    李超鹏

      说的在理，很多专科的中成药其实不符合辨证原则。

      2021-01-05 02:57 评论数 1 0
    2. 李超鹏 资质认证 回复    马亮

      嗯嗯，老师很有见解

      2021-01-05 03:16 评论数 0 0
没有更多评论

相关板块文章

最新文章

  • 肾气丸 李华歆

    患者因虚致劳，且见腰痛，少腹拘紧，小便不畅，为精虚阳亏，可与肾气丸补之。《金匮要略.消渴小便不利淋病脉证并治第十三》:男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。但利小便则愈，宜肾气丸主之。

  • 蛇串疮小记 张宝华

    蛇串疮一、概念蛇串疮，中医又称“缠腰火丹”，西医称为带状疱疹，是一种由水痘病毒引起的急性皮肤病。水痘-带状疱疹病毒病毒通常在儿童时期感染，引发水痘。

  • 【李绍武医案医话】中医再除顽疾 治愈4例瘿瘤病 李绍武

    余以中医辨证论治4例甲亢治愈后甲状腺腺体肿大病例，皆获得临床治愈。目前黄女士、梁女士、冯女士仍然接受后续诊疗。中医认为瘿瘤的病机多是因机体出现气滞、血瘀、痰凝等致病因素所致，病位主要涉及肝、脾两脏。

  • 水边的枯叶 陈鹏

    水边的枯叶文/陈鹏医生南飞的雁群哀鸣阵阵我独自在寒夜中静坐凝望星空两岸的芦苇轻舞河里有一叶孤舟钓鱼的人伸了伸懒腰天上的残月如钩镜中人一夜间的白发如秋后的菊花开遍山坡如同我杂乱的心绪被风吹过的中年脚下又踏上寒霜那凋零的葡萄藤在空中沉默我不能回头身后的万家灯火

  • 小儿肺炎支原体用了阿奇霉素还咳嗽怎么办？ 高立坚

    目前支原体肺炎的发病机制尚未完全明确，国内外学者的研究主要包括上皮黏附、侵入，直接造成细胞损伤及免疫学说。现代研究表明黄芩、半枝莲、莪术均有抑制肺炎支原体的作用，半枝莲有抗炎、调节免疫的作用。

  • 针药结合在内科病房中的临床应用 宗琪

    10月4日治疗述：下肢灵活有力，未在想跌倒，眼部干涩好转，今日只滴了2次眼药水，手指胀略减，稍觉咽干，往来寒热减，右下肢悬钟穴区域凉，药方续服，针方加小腿处豪火，手指关节处豪火。

  • 五行、五脏与四季五时关系 谢江强

    五行、五脏与四季五时关系表中国的传统观念认为，世界上万物万事都由五行构成，正所谓木能生火，火能暖土，土的繁衍功能造就了金，金能生水，而水能植木，这就是五行相生的顺序。具体的五行、五脏与四季五时的关系，我就简要地列在下面的表格之中，以便读者朋友们对照。

  • 使腿部温暖的料理 谢江强

    使腿部温暖的料理：膝关节炎不再犯陈先生趁着五一假期和家人去海南岛旅游。这类风湿性关节炎，也可服用膏方进行调补。此为一个月左右的膏滋量。服用方法：温水兑服，一次2匙，头两周早、晚饭后各1次，后两周隔一日的中饭后服用1次，连续服用1个月。

  • 浅谈经方之葛根汤 王飞

    我们一谈到葛根汤，就自然而然的想到这是经典的太阳病方，具有解肌散寒，发汗、松项背、利头目、治腹泻、促月经的功效，出自《伤寒论》第31条："太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。俗话说"百草之中，葛根为贵，葛根上下，柴葛为尊。

  • 谁说良药要苦口 谢江强

    汉方慢养新主张谁说良药要苦口为什么过去有钱人家生病了多煎制膏方，很少喝草药？因为草药味苦，难以下咽，而膏方味道甘美，形状晶莹剔透，药效还高。膏方已有几千年的历史，早在战国时期《内经》就对它有所记载。
切换版本