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精选 《王仲奇医案100则》学术思想探讨一

2022.09.04 1016阅读 评论数 4 16

 这篇算序言。

  很久没有网诊了，一个是时间精力不济，一个是网诊病人质量不高。近期疫情反复，医院病人很少，所以连带着想写点什么东西都难有素材。

  四月份的一个病人，是个四岁半的小姑娘，前几天她妈妈通过平台找我复诊，当时是在我这调理过一段时间的咳嗽，后来用七味白术散调理脾胃。据她讲，每个月都要吃一周的药，孩子大便才正常，但八月以来，之前的方子不管事了，孩子便秘，几天也就拉几个粪球，用开塞露也不管用，会肚子胀，晚上睡不踏实，最近咽喉痛，又想起来找我，想调整一下方案。查舌苔白厚，舌质偏红，可见郁点，（火郁于内，体现在舌上，透过舌苔可见红点，学名是不是该叫点刺舌，但个人感觉还不到点刺舌这样火热明显的地步），考虑痰湿、郁火，为开方：

  “太子参15g  茯苓10g  焦白术10g 炙甘草3g 生甘草6g

  桔梗6g  升麻10g  法半夏10g  薏苡仁30g  

  马勃10g 薄荷6g  炒神曲10g“

  今天反馈疗效可，用药后大便即每日一解，通畅。因感冒，咳嗽咳痰，再拟调方。

  举这个例子，是讲，我好像没有辨出什么证型来，中医儿科学上没有便秘这个病的诊断分型。反过来讲，我们从读书开始讲究的辨证论治，实际上是值得怀疑的，不是说不对，只能说把“辨证论治”作为中医学的两个核心特点是不是正确的，有待商榷，尤其是现在处处在讲“分型论治”，似乎是每个病，就必然有一个证型在那里，必然有个对应的方剂在那里。实际上，辨证分型论治，应该是教材以后给出的观念，以前的老大夫看病，不是这样子的。所有的分型，应该是贴合临床实际的，指导用药的，所谓“理法方药”，现在，却成了死板的僵化的中医思维。

  读中医，应该好好读医案。医案才真正反映了一个医家的核心思想，体现了一个医家的水平。但读医案，怎么读，是个关键。 《临证指南医案》讲“此案须知看法。就一门而论，当察其病情、病状、脉象各异处，则知病名虽同而源不同矣。此案用何法，彼案用何法，此法用何方，彼法另用何方，从其错综变化处细心参玩。更将方中君臣佐使之药，合病源上细细体贴，其古方加减一二味处。尤宜理会。其辨证立法处，用朱笔圈出，则了如指掌矣。切勿草率看过，若但得其皮毛而不得其神髓，终无益也”。讲的很贴切，很实际，但是平时我读医案，似乎草草看过为多，终不能真正做到“得其神髓”。近日看《李可学术思想探讨》系列文章，从知网上大家可以搜到，感兴趣的可以去读。我认为作者是真正将《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》这本书读透了的，才能讲李可学术思想，一一整理归纳出来。故而，结合现在读案的进程，可以模仿作者写法，整理一套读医案的心得出来。

  为什么第一个选《王仲奇医案》，这个也是巧合。我先是在《现代医案选》一书上，看到了王仲奇医案，有俩则。巧的是，正合我目前治疗的一个病人，可以学习其思路。也巧的是，王老医案，文笔流畅，病机分析十分到位，而且基础，叶天士医案当然好，但是目前个人水平有限，仍难通读理会。病案写法，应属于夹叙夹议的，叙述病情症状，议论病机方药，博征旁引，立论有据，处方有法。

  如肝郁胃弱案。

  “吴姓，男。病之始起，胃脘右胁下痛，盖肝脉贯膈，布胸胁，两胁皆属于肝，肝体实居右，不过气运升降行诸左耳。”

  点出右胁下痛，病在肝经，原因是肝经布胸胁。这些东西，中医基础理论上，都学过，但我们写医案的时候，能不能信手拈来，用的恰到好处呢。我是不能的，一来是基础差，很多内容压根没背过。一来，缺乏写中医病历的锻炼。现在的中医病历，写的是个鬼，拿出来，谁看的懂。讲真，哪怕现在出版的一些医案，我也就勉强看看方药，病机分析什么的那套，没法入眼。我在尽量改进，最起码目前争取脉诊舌诊在病历里写清楚。以后多读点书，要做到“引经据典”。

  “若大便秘结，嗳腐吞酸，无非肝气倒行逆施，迫令胃气不得下行，痛本不通之义。至于腰痛，非肾胃相关之故耶。”

  中医其实是最一元论的东西，西医你有肝病，有胃病，这是两个病，这边护肝，那边护胃，但中医肯定是五脏一体的。现在有时候辨证，黄疸的湿热内蕴，乏力肺脾气虚，一个病人既乏力，又黄疸的怎么办，什么证型都凑在一起吗，气虚血瘀湿热内结之类的，太杂了，忘了一元论。中医的根本是整体观，五脏是一个整体，就要抓出主要病机来，抓不出来，不知道治哪里，方药杂开，疗效可想而知。

  “今病已逾半载，谷食全不能进，而菜肉又禁不予食，胃气伤残极矣。人以胃气为本，中焦为精液气血朝会之所，胃气愈伤，消化愈弱，精液气血渐涸，肌肉筋骨，何所赖以养。"

  这是讲病的主要病机了，主要矛盾了，“胃气伤残”，所以治疗也就以胃为主，健胃开胃进食，能吃了，才能治的好病。

  这个病案很长，通篇治疗下来，抓住“人以胃气为本”，逐渐向愈。“盖脏腑之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也；污虽久，尤可雪也；结虽久，尤可解也；闭虽久，犹可决也;但久病元气凋残之余，谅非一朝一夕所能恢复。今胃气方苏，津液仅能滋养，殊不足以敷布脏络，荣养肌肤，是以脉侯日渐转机，肌肉尚未充长。气固可瞬返于无何有之乡，而血肉有形，则必津液充溢而后成也。此后宜安心调养，节其食欲，心能执静，道将自定，气血将不期然而复，精神将不期然而振。气著则病，气行则愈，自然日臻康泰矣。”

   

  我前面写了个薯蓣丸的病人，就是骨瘦如柴、胃气伤残的类型，我最近讲，多读书，会发现很多东西，古人都讲到了，比如对这个病人的形容，“五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蛰虫圆主之。”患者入院仅54斤，骨瘦如柴，饮食胃口差，皮肤干燥皱缩，舌淡滑润瘀斑明显，这不就是“五劳虚极羸瘦，肌肤甲错”的写照。患者长期诉右侧胸口疼痛不适（具体位置的话就是在右锁骨下至第四五肋间的样子，一个巴掌大的位置），感觉有股子气下不去，我一直没解释通中医上应该怎么讲，看看王老一则医案里讲胸痛症状的分析，

  “血瘀在络，左背胛酸楚，起及于肘腋胠胁，既则右背部胸膺亦然，内着于骨，故按之痛少止，然不能卧，卧则痛甚，胸臆气闷不舒，呼吸亦感不快，脉弦涩。心主一身之血脉，此亦脉痹之属，络病难治，渐痹渐痼，则尤难治矣，姑以宣通“

  是不是类似的症状，可以考虑脉痹，根本原因，还是气血津液匮乏，久病血络失养，治疗还得回到建中上来。

  包括舌苔，舌前半光滑无苔，后半苔腻，偏于白苔。我按常规理解，一方面是胃气不足，苔为胃之生气，生气不足，舌苔不能满布，一方面是脾胃运化之力不足，湿浊停滞于中下焦。王老有个更好的解释，也被我看到了，“大便已十二日未下，腹中并无所苦，亦无燥实里急见证，上焦不行，下脘不通，无非气分之结，即舌苔之灰积，亦未始非体弱胃困，少消融输化之力，有以使之然也。仍从三焦治法，宣肺气，养胃阴，兼利肠腑以消息之。”患者入院前一周大便未解，也是没有见到燥实里急，同样是长期少食，胃气损伤，肌肉消瘦，是不是正好可以解释为“体弱胃困”。

  我看的《王仲奇医案》版本是《中医古籍珍稀抄本精选》系列里的，恰好一百个医案。量不多，姑且泛览一遍，按《李可学术思想探讨》的行文模式，争取写一写，王仲奇医案学术思想探讨系列。

  加油。

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