汇聚专业 弘扬国医

学习中医一般有两个目的，一者作为兴趣，供自身受用；一者作为专业，救人救己。作为兴趣自不必说，学的深与浅勿需强求，但作为专业的肩负职责的中医师，就必须报以最高的要求和最崇高的使命，学好、用好、传承好中医。
作为一名初入临床的中医师，应当如何验证所学，或者说应当如何学以致用呢？这是我当前面临的首要问题，我想这也应该是大部分中医师的第一个亟需解决地重大问题。
在我为这个问题困扰不已之际，《仲景阴阳脉法》给了我深刻地启发：首要明白什么是阴阳，其次准确区分阴阳，最后结合阴阳法要辨证施治。
1.何谓阴阳？
《内经》言：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。所以，阴阳是天与地之间永恒的规律；是万物塑型的模子、变化的源头；亦是生杀消长的开始以及包容万物的母体。简单来说就是：你知道的是阴阳，不知道的也是阴阳。那在临床中怎么分阴阳呢？不分阴阳或者分错了会怎么样呢。从《伤寒论·伤寒例》这段话中，可见其利害：“虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉！此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速。而医术浅狭，懵然不知病源，为治乃误，使病者殒没，自谓其分。至令冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤！”所以，临床中一旦出现阴阳不分或者阴阳谬误，轻者“其祸至速”，重者“病者殒没”。
2.如何区分阴阳？
首先，必须圈定一个范围，即阴阳的区分是在人体之中，这是一个非常重要的前提，正如《内经》所言：“升降出入，无器不有”，阴阳的区分亦是如此。在人体之中，有五脏六腑、奇经八脉、腧穴经络等等，其阴阳的划分比较固定，亦容易区分，因此，人身之中存在变数的无非“气血”。所以，区分阴阳即区分气血变化所致的人身之变化的阴阳。
气有余便是火，火旺则阴必受损，故为阳；气不足即为寒，寒盛则阳必衰少，故为阴。血有余必耗气（现代比较常见的有打点滴），气必不足故为寒，寒则为阴；血不足则气无所载（现代比较常见的经常熬夜之人），气有余或气郁而化火，火则为阳，等等。
在区分阴阳时需要注意什么或者说有什么容易导致我们辨别错误？我认为，一是对阴阳的区分缺少等层限定（比如在划分气血阴阳的时候，参杂了脏腑阴阳；在区分正邪盛衰的时候涉及属性阴阳）；二是在鉴别临床症状中缺少整体与局部是一体的观念，分析通常是以静止的（过去）思维去判定未来的（当下的）变化。
在临床实践以及学习过程中怎样去把握中医的阴阳理论呢？首先，要对阴阳理论从源头开始进行梳理，只有追本溯源才能在汗牛充栋的历代中医古籍中有侧重、不迷茫；也才能在中医目前众多流派之分中找到中医发展的主线，不会强行将经典互相解释，给人互相矛盾之感。例如：《伤寒论》以阴阳理论为主线，《难经》以五行理论为主线，而《内经》则融合了阴阳、五行理论等等。其次，搜集到的临床症状不仅要准确细致，更要综合分析加以鉴别，例如：咳嗽患者，不仅要询问咳嗽时间、有无痰及痰的颜色，还要问是受寒咳嗽是遇热咳嗽以及咳嗽时自身的感受，综合众多的症状之后，最后才能准确地区分阴阳的真假及虚实。
3.如何结合阴阳法要辨证施治？
《仲景阴阳脉法》一书中根据仲景书的学术思想，以阴阳为辨脉总纲，“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”为目的，阴阳升降为大法，实者泻之，虚者补之。
临床中我们为患者诊治的一个最大的愿景，就是恢复患者的阴阳平衡，那么，什么是阴阳的不平衡？怎样的不平衡？如何去判断？仲景书中是用阴阳的盛衰来描述阴阳的不平衡状态，并直接根据阴阳盛衰的诊断结果来对应明确的治疗方向，其具体描述为：“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。”这就告诉我们，在分阴阳的同时不仅仅是一分为二的属性判断，还有二分为四的量级对比，即阴虚、阴盛，阳虚、阳盛的划分。
那如何区分阴阳的盛衰？《素问·调经论》曰：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”这句话，一者可以说明阴阳的盛衰可以通过人体的寒热来体现；二者阴阳的属性划分可以通过人体的内外来对比。如此，阴阳的区分就与人体症状表现出的病机结合在了一起。
《仲景阴阳脉法》一书中将共识的教材体系病机与阴阳盛衰理论结合归为三类：
虚证类：气虚、阳虚、血虚、阴虚、津液虚；
实证类：实寒、实热、食积；
病理产物类：湿、水饮、气滞、血瘀。
并将虚证类及实证类的病机按阴阳盛衰理论划分为：
阳盛：实热、食积；
阴虚：血虚、阴虚、津液虚；
阳虚：气虚、阳虚；
阴盛：实寒。
病理产物类则属于多种单一病机的杂合。例如：湿证，《中医诊断学》认为是指感受湿邪所导致的一类病证，且湿性重着，黏滞，易阻碍气机，损伤阳气。湿本身属于阴邪，如果单纯治疗湿，当然是祛邪，如此湿证似乎是属于阴盛的实证，但是湿证是结人体的，而人体之所以有湿邪，往往是由于体内阳气之不足所致，因此，人体内有湿邪，大都伴有阳虚，或者正是由于阳虚，才导致的湿证产生。湿的产生，伴有阳虚的可能，而湿的属性又容易阻滞气机，导致气滞的可能，所以，当面对一个湿证患者的时候，湿邪、阳虚、气滞孰轻孰重的判断，先后的因果关系就是我们解决问题的一大难点，也是我们需要重点鉴别的地方。
那《仲景阴阳脉法》一书是怎么结合阴阳法要来解决这个问题的呢？首先，书中提出了升降大法。对于升降大法的理解，可以结合前面提到的“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。”此处的“汗之”、“下之”并非汗法、下法，而是“升之”、“降之”的方向约略之词。“升”、“降”是针对阴阳盛衰做出的“实者泻之，虚者补之”的应对方法。
具体怎么理解？
阳盛用苦寒下法，比如大承气汤、大黄黄连泻心汤等，为“降”；
阴虚为血虚、津液虚，多伴有虚热，用甘寒补益，如百合地黄汤、麦门冬汤等，为“降”；
阳虚多用甘温，如四逆汤、理中汤等，为“升”；
阴盛，《素问·调经论》曰“阴盛则内寒”，故而用辛温治法，如大建中汤等，为“升”。在伤寒论中，还有一种情况亦属于阴盛，即人体之气血不虚（或相对言虚）而外感寒邪，如桂枝汤证、麻黄汤证，正邪交争于表，邪气在表，人体之气血亦充盛于上者。
临床中怎么客观、准确地区分阴阳，并应用升降大法？
书中提出了“左脉诊“阴”盛衰，右脉诊“阳”盛衰”的学术观点。《内经》言：“左右者，阴阳之道路也。”提出左主阴，右主阳；《脉法赞》中又有：“左主司官，右主司府”、“察按阴阳，谁与先后。阴病治官，阳病治府”之说法，总结起来即左手脉主阴病，右手脉主阳病。再结合阴阳升降和变化的基本规律阴升阳降，最后得出左手脉主阴以升为顺，右手脉主阳以降为顺。
在临床中，辛温汗法等以向上、向外为方向的则为升法，以苦寒下法等以向下、向内为方向的则为降法。例如：整体脉象为实，且左手脉明显的用升法，右手脉明显的用降法；整体脉象为虚，右手脉明显的用升法，左手脉明显的用降法。若多种病机并存，且有基础病机与病理产物并存的复杂病情时，首先通过脉诊确定阴阳的盛衰，然后再根据当下的疾病症状确定总体治疗方向。如：患者为水饮，那么表现为左脉太过则用升法，比如厚朴麻黄汤、苓桂术甘汤；如果表现为右脉太过则用下水之法，比如泽漆汤、枳术汤；如果表现为右脉不及则用温阳的升法，比如真武汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤；如果表现为左脉不及，则用滋阴的降法，比如肾气丸（肾气丸的君药为干地黄，兼以酸味的山茱萸，总体属于滋阴敛降之方，是典型的阴阳两虚、阴虚为主）。
学习是辛苦的，但学以致用才是最终目的，只有不断地学习、总结、应用，才能获得相应的价值。作为一名中医师，肩负普救含灵之职责，继承发扬中医之使命，我们当不忘阴阳之变换，牢记五行生克。