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精选 从医学一统论久咳作者 ■ 作者︱李享辉

2021.01.01 2989阅读 评论数 21 37

■    太湖大学医学一统教研室

  


姜某，女，81岁，初诊（2020-05-12）：阵发咳嗽多年，久治不愈，干咳为主，咳少量白痰，痰咸，饮食稍咸则咳，自觉咽喉气道处气紧则连续呛咳，怕风怕冷，夏天需要盖棉被，手足心干热，夜间需要放到被外，纳呆，口干不渴。大小鱼际红。脉弦滑有力略数。 




一诊处方：当归15 g   熟地黄30g   清半夏6g     厚朴6g 茯苓15 g   甘草6g      黄芩 6g      炒苦杏仁6g山药15 g   防风6 g     僵蚕6g       地龙6g紫菀15g7剂，水煎服。 二诊（20200519）：患者自诉咳嗽减轻，仍怕冷明显。处方：当归15g   熟地30g    清半夏10g   厚朴10g茯苓15g   甘草6g     黄芩6g      炒苦杏仁6g白术15g   淡附片6g   紫菀15g     白芍15g炮姜6g    细辛2g     五味子6g    知母10g陈皮10g   麦芽30g 三诊（20200525）：患者自诉咳嗽进一步好转，偶尔干咳，怕冷减轻，食欲好转。处方：二诊方基础上去半夏，加地龙6g。 
分析：

一、整体思路



这是一个八十一岁的老人，咳嗽持续两年，以阵发性呛咳为主，偶尔咳出少量白黏痰，痰咸明显，平时不敢吃咸东西，吃菜基本都是水煮的。吃一点点咸的，就咳嗽的特别厉害。
结合他肺ct检查，西医诊断很可能为咳嗽变异性哮喘。咳而痰咸，运用我们太湖大学的抓独法，这是一个肾虚痰泛的咳嗽，金水六君煎就出来了。考虑这是一个痉挛性的咳嗽，在金水六君煎的基础上，加了僵蚕、地龙来解痉化痰止咳；加山药防风是取薯蓣丸之意，因为患者久病、虚劳，山药、防风能够调节免疫；喘咳又加了厚朴杏仁紫菀，厚朴扩张气道，紫菀和杏仁能够润燥而止咳。
患者有明显的怕冷，应该首先想到加上温阳的药，但这个患者的疑难点在哪呢？——在她的脉上，她的脉是一个弦滑数而有力的脉。这个脉是一个实证的脉，但是整体又表现了一个虚寒之象，一位八十一岁的老人出现这种脉象，第一诊感觉有点把握不准，所以没有加温阳的药。除了她的脉弦有力之外，大小鱼际明显是红的，大小鱼际红是个少阳病，所以在金水六君煎基础上加了一味黄芩来清少阳；同时黄芩也能够抑制亢进的免疫应答。
老人家服用了一周的药，第二周来复诊，咳嗽明显得到了缓解，咳嗽的程度、频率都有所缓解，但是仍然怕冷，不太愿意吃饭。老者自诉全身明显怕冷，穿的比别人都多，在别人盖单被的季节，老太太晚上还要盖个大棉被；但是手脚心又感觉干热。晚上睡觉的时候身上需要盖一个厚被，手脚需要伸到被外面，感觉手脚心的干热。
根据咳而痰咸，手足心干热，这是少阴的阴虚；全身明显的怕冷，这是少阴的阳虚，所以这是少阴阴阳两虚；同时兼有久病的咳喘，这就是一个少阴阴阳两虚的夹饮证。少阳阳虚夹饮证代表方的真武汤，伴有咳嗽，真武汤加姜辛味止咳。二诊就是在金水六君煎基础上加了真武汤化裁，同样因为他脉弦有力和大小鱼际红加了黄芩。
一周后，患者来反馈，她的咳喘又得到了进一步的缓解。仅仅偶尔有一点点咳嗽，已经不觉得那么气紧了，气道也不觉得憋的感觉，而且身冷得到了缓解，饮食也比以前增加了。三诊的变化不大，仅仅把半夏去掉，换成了地龙来化痰，因为半夏化痰偏燥，而地龙除了能化痰，同时又能够解除气道的痉挛。


二、从扶阳与龙木的角度思考



这个患者，有明显的阳虚表现，在初夏的季节还需要穿棉衣，盖厚被。但是咱们并没有用大剂量的附子来温阳、扶阳。只用了六克附子配伍炮姜甘草，这就是一个小剂量的四逆汤。同时加了大剂量的熟地、配合知母来滋阴，用药后患者阳虚怕冷的表现反而得到了明显的缓解。由此可见扶阳不单单就是一个四逆汤。
“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之“，四逆汤仅适合用于救急，或者寒邪非常重，阴津亏虚不明显的患者，可以暂时用大剂量的四逆汤来救急。
这位老人家虽然表现为全身怕冷，但是同时又有咳痰，痰咸，手脚心干热，是一个阴阳两虚的体质，这种情况下扶阳就不能用大剂量的附子，而应该用阴中求阳的办法。而临床上阳虚常常能够容易掩盖阴虚的表现，容易将阴阳两虚的患者当成一个单纯的阳虚证来治疗，这时候用大剂量的附子容易出现问题。

临床上可以用大剂量的附子来扶阳，急温之；小剂量的附子配知母、地黄也可以扶阳，缓补之。扶阳除了要注意阴阳之间的关系，还需要注意扶阳期间防止龙火的升腾；这位老人家大小鱼际红，明显有一个少阳的伏热；如果单纯的温阳，极容易引起龙火的升腾，所以方中用了黄芩配附子制约龙火，这部分内容，在太湖大学扶阳课程和龙木略要课程里都有详细的讲解。 


三、从免疫学角度思考



病人的主症表现为长期的阵发性咳嗽，那他为什么会咳嗽呢？是因为她的气道长期有慢性的炎症刺激；为什么会有慢性炎症呢？因为气道局部处于一个高反应状态，有一个异常的免疫应答；那为什么气道会出于一个高反应状态，局部会有异常的免疫应答？源于患者机体内源性的皮质激素分泌不足。


所以，从因果关系来看，因为患者内源性的皮质激素分泌不足，导致局部异常的免疫应答，异常的免疫应答导致局部的炎症反应，从而导致气道的高反应状态，引起患者的咳嗽、咳痰症状。
所以，用杏仁、紫菀等止咳药来治疗其病理反应的第四步；而运用厚朴、地龙、僵蚕这类解痉抗炎的药物是缓解其病理反应第三步，包括当归的抗炎止咳主要针对第三步，局部的炎症；而黄芩、细辛等药物能抑制它的免疫应答，治疗其病理反应第二歩；补肾的药，附子，知母，熟地，甘草等药物治疗其第一步，内源性的皮质激素分泌不足是根本的原因，通过补肾能够调节内源性皮质激素的分泌，从而稳定人体的免疫系统。
所以，咱们学习医学一统的课程，不单单要做到寒温一统，内外一统、古今一统、中西一统，还要将太湖大学学士班、硕士班、博士班的各种课程有机地融合到一起了，充分的打通。 
附：附：：

对于这位老人家的脉象为什么会弦滑有力？本人不得其解，与医学一统的各位老师、学生展开了热烈的讨论，现将部分精彩讨论附于文末，供大家参考。若您对此有何高见，欢迎在评论区留言。 王顺利：这个病例，比较矛盾的是高龄肾虚脉有力。多年前，我也曾治一高龄女病人，主诉是心下痞闷，食欲不佳，眠差，记得当时舌苔黄，脉也是弦滑有力！当时心中也疑惑，脉为什么这么有力？处方半夏泻心汤温胆汤保和丸加减，服一周后症状好转停药，但脉无改善。四月后，此病例猝死。家中亲属认为年老自然离世。但我更加疑惑，脉那么有力，为什么猝死。后来听了郝万山老师讲课，有一句话：脉大为进！后有拜读姚梅龄脉法，才明白当年那病例脉像，为弹指脉，无根脉。此病例有暴脱之像！
王力宏：高气道反应，平滑肌持续痉挛，血管持续痉挛，持续邪正相争。
李享辉：老年人最忌讳见到大脉。这样的病例确实需要多加小心。
郭树俭：李老师，请教您：在温补肾阳时，若出现头面热性症状，如何区别是伏邪转出少阳还是雷火（肾阳）升腾？
李享辉：龙火出少阳～左手关脉弦，舌边肿胀，舌下红，大小鱼际红～～。
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评论
  • 苗兴春 资质认证

    裘沛然教授的小青龙汤加减方和这道理一样

    2021-01-12 10:45 评论数 0 6
  • 张博文 资质认证

    看患者的手指是指尖偏大偏红，指根偏细偏暗。应降其上之有余，而补下之不足。脉象应该也可由此解释

    2021-01-07 02:04 评论数 0 3
  • 许志远 资质认证

    伤寒论苓甘五味姜辛汤治疗痰饮咳嗽好

    2021-01-06 07:17 评论数 0 0
  • 刘海英 资质认证

    学习了，金水六君子煎是非常好的一个方子。临床上用于慢性咳喘的老年患者。不管舌苔是否厚腻均可以使用。

    2021-01-05 11:03 评论数 0 2
  • 马亮 资质认证

    寒热一炉👍👍👍

    2021-01-05 02:55 评论数 0 2
  • 张宝华 资质认证

    附子正当为之以重，配人参更妙，痰饮可借助医圣之姜辛味夏，至若其它随证处之，答与陈医师。

    2021-01-04 01:10 评论数 0 7
  • 刘涛 资质认证

    最好是病人彻底痊愈了，随访无复发才好，有的病人吃药减轻，继续吃好不彻底，停药复发，所以病历有些不完整

    2021-01-04 08:32 评论数 1 0
    1. 李享辉 资质认证 作者 回复    刘涛

      临证一得，还需要后续治疗与随访。

      2021-01-04 02:26 评论数 0 3
  • 来鹏 资质认证

    非常详细

    2021-01-04 05:28 评论数 0 0
  • 张宝华 资质认证

    愚见：肾虚水泛，痰咸，水寒逼真火外散，自然手足热，火不生土，土不运化，水湿更易上冲，久而久之，寒湿水饮凝滞，成结节亦不见怪，年老脏气衰退，易遭外感，其高年之体应答缓慢，弦滑微数之脉，自是太过之脉，亦征人虽年老，阳气未衰退而败，仍能抗邪，故而见之。身冷如此，非阳虚一端，水性本寒，患者脾肺肾皆已不足，水液代谢失却其常，不为津液养人，必成水毒病人，亦可呈水性之寒而觉畏寒怕冷。未曾亲证，实为胸臆，医道尚浅，不足为论。

    2021-01-04 01:09 评论数 2 3
    1. 陈荡 资质认证 回复    张宝华

      英雄所见略同，我也考虑如此。如若我临证，先打开中焦道路，对于这点标热可能直接不管，既而用附子温阳，配合白芍，茯苓，山茱萸收归元气。

      2021-01-04 12:44 评论数 0 0
    2. 李享辉 资质认证 作者 回复    张宝华

      阳虚之人见弦脉有力，乃有伏火之象。 单纯温阳容易助火导致炎症急性发作。

      2021-01-04 02:29 评论数 0 3
  • 景明 资质认证

    谢谢作者的分享与精彩的分析。不知这位患者最后怎么样了，完全治愈了吗？一共吃了多少付药？这种病症可不可以用其他的方法来治疗？ 我遇到这样的病人会用小青龙汤加百合冬花。不知妥否，请赐教。

    2021-01-03 04:16 评论数 1 0
    1. 李享辉 资质认证 作者 回复    景明

      小青龙汤病在太阳太阴，此病在少阴。 宁失其方勿失其经。

      2021-01-04 02:25 评论数 0 5
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