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余心中之小建中汤及其衍生汤

2024.06.22 637阅读 评论数 2 4
小建中汤，经方之要方也，端于《伤寒论》，为东汉之张仲景医疾之妙方，可调和阴阳，能温中补虚，亦有调和肝脾之功，虚劳等诸疾见此者皆可药到病除，诚金匮之机也。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”虽此条官以“伤寒”，然未必真为伤寒。从其“阳脉涩，阴脉弦，”可知其津液虚而有寒，浮取脉来涩，津血亏，脉无以充，内灌尚且不济，外溉何以倚欤！内外皆乏精气之源供，故而脉来不流利发涩；按则脉来发弦，可知其虚非一日之事，乃苦津血不足久矣，陷于阴分，寒自内生，是故曰“法当腹中急痛”，此乃虚寒日久，今“伤寒”，不啻津血虚，脏腑形骸无以奉养之不荣则痛，亦有虚寒在内不期而遭“伤寒”之寒凝之不痛则通使然，欺人于此确确当腹中急痛，诚国虚寇盛复冷袭之寒无以为之抗耳。当是之时，里有虚寒，外有“伤寒”，依法当温里为先，故而曰“先与小建中汤，”此为定法，为其常也。然亦有异者，“不差者”即是常中之异，或源于天赋异禀之差异性、或陡遭“伤寒”，机体应对失序，故曰“先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”前言“先与，”后曰“主之”，足见病情复杂，难以定断，乃权宜万全之策，临证活法圆通之术，医者不可小觑之。

再观《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”余义，此乃小建中汤之真谛方证。

虚劳者，乃不足之证，其成也渐也，气血津液皆虚损不足也，是证或先天禀赋不足、或后天失养、亦或病后调护不当等等，皆可现气血津液不足之证。先天既定不可改，然后天调养则可尽人事，后天之本在脾胃，故经曰脾胃这，后天之本也，乃气血津液生化之源，生则赖于此，生之本，不可不知其大义耳。若种种缘由至中焦虚寒，肝脾失和，化源则不足，而后诸症峰起也。中焦虚寒，肝木乘土，则腹中拘急疼痛、喜温喜按；脾胃乃气血生化之源，中焦虚寒，化源匮乏，气血俱虚，心悸、面色无华、发热、口燥咽干等皆可现；若气虚失固，血溢脉外，则可见衄（或在鼻、或在二阴、或在肌等等，至虚之处即可现衄之可能，不可枚举。）；阴阳失调，阴不足则阳偏亢，虚热内扰，神不安，志不坚，故而梦失精；四肢者，脾胃之所主，脾胃虚弱，四肢失其所主，津血不足，湿复漫滞，郁而不达，是故酸疼，苦烦热。凡此种种，症虽不同，然病本则一，其机要主在中焦虚寒。自古擅兵者，不战于野，伐其谋也，王道之治在德化，是故善治者绝不见症施药，有的放矢皆在机要处求之。故仲景在《伤寒论》中用以小建中汤，此乃王道之治也。

此方温中补虚兼养阴，和里缓急能止痛。饴糖一升可谓重矣！甘温质润为君，温补中焦，缓急止痛；桂枝甘温益阳气，辛温祛寒邪；六两白芍不可谓不重也，酸甘养营益阴，缓肝急，止腹痛，正所需持也；佐以辛温之生姜温胃散寒，甘温之大枣补脾益气；炙甘草甘温益气和中，调和诸药，佐使之才耳。是方饴糖配桂枝 ，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。且夫辛甘，酸甘共一炉，调和阴阳，得其三昧耳。如此则温中补虚缓急中，蕴柔肝理脾，益阴和阳之义，可使中气强健，气血生化有源，阴阳调和，故名“建中”。

本方由桂枝汤倍芍药，重饴糖而成，然其理法已别桂枝汤。 桂枝汤以桂枝为君，主在解肌发表，调和营卫，治外感风寒表虚，营卫不和证；小建中汤则以饴糖为君，主在温中补虚，缓急止痛，疗中焦虚寒，虚劳里急证。

原方剂量

桂枝 （三两，去皮） 芍药 （六两） 生姜 （三两，切） 大枣 （十二枚，擘） 甘草 （二两，炙） 胶饴 （一升）

现代剂量
桂枝 （18g，去皮） 芍药 （36g） 生姜 （18g，切） 大枣 （36g，擘） 甘草 （12g，炙） 胶饴 （60g）

用法用量

上六味以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

化裁

1、若中焦寒重者，可加干姜以增强温中散寒之力；
2、兼有气滞者，可加木香行气止痛；
3、便溏者，可加白术健脾燥湿止泻；
4、面色萎黄、短气神疲者，可加人参、黄芪 当归以补养气血。

功用

温中补虚，和里缓急。

主治

中焦虚寒，肝脾不和证。腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。

现代应用：胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等属中焦虚寒，肝脾不和，阴阳气血失调者。

禁忌

呕吐或中满者不宜使用；
阴虚火旺之胃院疼痛忌用。

小建中汤衍生汤：《金匮要略》中有黄芪建中汤、大建中汤，《千金翼方》中有当归建中汤等。

王子接在《绛雪园古方选注》卷上曰：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药 ，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。”
按：小建中汤能温中补虚，缓急止痛，又可调和阴阳，柔肝理脾。临证以腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦为机要。

按：小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、大建中汤皆属温中补虚之剂，此其同也，然小建中汤以辛甘为主，佐以大量芍药 ，又能酸甘化阴，主在中阳虚而营阴亦有不足之证；黄芪建中汤于小建中汤内黄芪，益气建中之力著，阳生阴长，诸虚不足之证自可除；当归建中汤治产后虚羸，因产后百脉空虚，当归苦辛甘温，益之主在补血和血。可见小建中阴阳并补，以温阳为主；黄芪建中汤侧重于甘温益气；当归建中汤则偏于和血止痛。 大建中汤则纯用辛甘温建中阳，其补虚散寒之力峻于小建中汤，且能降逆止呕，故名大建中，主治中阳衰弱，阴寒内盛之腹痛呕逆。《伤寒论》尚有理中丸，虽二者同为温中祛寒剂，然理中丸纯用温补药物，以温中祛寒，益气健脾为主，小建中汤则温补之中又能配以调肝理脾，重在温中补虚，缓急止痛。

《 伤寒论杂病论》中相关条文。

《伤寒论》：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，当腹中急痛，先与小建中汤 ；不瘥者，小柴胡汤主之。”

《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”

《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”

《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”

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