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再谈谈我理解的痹证

2024.06.12 651阅读 评论数 8 19

痹证，为中医病名，主要指关节、肌肉的疼痛。本证常见于现代医学之风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、皮肌炎等症。

痹症的病因，《黄帝内经·素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《伤寒杂病论》谓其为“风湿相搏”、“汗出当风”、“久伤取冷”、“汗出入水中”、“风血相搏”、以及“饮酒汗出当风”等，并有相应的方药，可见其更具体化。

《伤寒杂病论》关于痹证的论述相当丰富，如第一条：“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”。第三十五条：“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。《金匮要略·痉湿暍病》第二十条：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤”，第二十一条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。第三百八十七条：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。第一百七十四条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体痛疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”。第三百一十六条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武汤主之。”《金匮要略·中风历节病》第八条：“诸肢节疼痛、身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，《金匮要略·疟病》第四条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。”第一百四十六条：“伤寒六七日，发热、微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”等等。

可见对于痹症的病因，《伤寒杂病论》一脉相承于《内经》，且《伤寒杂病论》提出了丰富的方药用于临床，疗效显著，是继承并有发展，且已经达到一定的高峰，书中之理法方药，虽历千年仍有效的指导今天的临床，足见其经典之极也。

关于治法，历来多数医家皆宗祛风寒湿，此为《内经》之论处。而《伤寒杂病论》在祛风散寒的基础上，随其脉证尚有养血活血等法，是优秀的传承者，并已提升，为临床辨证论治之圭臬。《伤寒杂病论》开六经辨证之先河，用于临床实用的很，痹症的论治亦在其中。痹症在《伤寒杂病论》看来，其病位主要在表，其病性有阴阳，即表阳证和表阴证。其表阳证即太阳病，表阴证即少阴病。除了上面普遍存在的证外还有太阳阳明合病者，及太阳少阳合病者。因此，临床应用经方治疗痹证时，通过四诊要明确患者具体的证，再随证处经方治之，如是便可一剂知，效如桴鼓。

《伤寒杂病论》中治疗痹证的方很多，就其要者简述于下：

一、葛根加术汤方证：项背强痛，发热恶寒，无汗恶风．腰酸身重，苔白，脉弦滑等。

方：葛根四两，麻黄三两，桂枝二两，生姜三钱，白芍二两，炙甘草二两，大枣十二枚，苍术五两。

《金匮要略·痉湿喝病》第十八条曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在,是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”从中可以看出发汗解表是治疗痹症的重要原则之一，但发汗要有分寸，须“微微似欲出汗者”为佳，若大汗之则“但风气去，湿气在,是故不愈也。”不可不知也。葛根汤能解表发汗，还能清凉解肌，入苍术可利湿，如此则可使湿从小便而走，热也随湿而解，使风湿俱去。

发汗剂中加入利尿、利湿药，为小发汗、微发汗法，此乃胡稀恕大师反复强调。本方用于急、慢性关节炎，尤其发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎，不问有无项背强几几，多属本方证。临床不仅于此，如腰肌劳损、骨质增生、强直性脊柱炎等慢性关节病，若有此方证皆有应用的机会。此乃“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，不可知一而不能反三，做胶柱鼓瑟之徒。《神农本草经》谓葛根治诸痹、痉与痛，由此可见其功用非后世之短见耳。

二、麻杏薏甘汤方证：周身关节痛，发热午后明显，身重，或四肢关节肿，口中和或口粘，舌苔白腻，脉沉弦滑。

方药：麻黄三两，杏仁二两，薏苡仁六两，炙甘草二两。

本方以麻黄辛温发汗，用薏苡仁甘寒利湿，亦是小发汗之法。《神农本草经》谓：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘挛，久风湿痹。痹证湿热明显时，发汗退热须注意，以免徒伤津液而助纣为虐，应在发汗的同时加以利湿，本方即是此意，勿以方简而小觑之，若方药对证便可疗效卓著。本方证临床多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者。

三、桂枝芍药知母汤方证 ：周身关节痛疼，四肢或膝关节肿、僵硬，或肢、指、趾关节变形，头眩气短，苔白，脉弦等。

方药：桂枝四两，麻黄二两，白芍三两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，炮附子二两，甘草二两。

本方多用于慢性风湿、类风湿性关节炎呈现太阳少阴合病者，尤其见关节肿大变形而伴有气冲呕逆者更合拍。若风湿热关节红肿热明显者，可适症加生石膏。

四、桂枝加苓术附汤方证：腰、膝、肘关节痛，头项强痛，或心悸，或胃脘痛，汗出恶风，四肢常冷，口中和，舌苔白脉弦等。

方药：桂枝三两，白芍三两，生姜三两，大枣十二枚，苍术三两，茯苓三两，炮附子三两，炙甘草二两。

痹证之中，尤其是慢性期时，常见外有风寒在表，里有水湿停滞之证。里有水湿所阻，表亦不能通透，基于此，若不兼利其水则表必不解，若强发其汗，激动里饮，则变证峰起。故惟于解表中兼以利湿祛饮，始达里和表解之效。本方证不仅是外寒里饮,而且也有陷于表虚寒的少阴证。用桂枝汤解表，加苓术利水，以附子温阳强壮，此乃圆通之剂。因痹证病程长，人体多有虚损之态，虚实夹杂在所难免，故此方疗痹证应用甚是普遍。胡老认为：“当关节疼偏在一侧时．是瘀血阻滞，常入少量大黄以活血通络，在其他方证见到一侧偏痛时也可加用大黄。”是擅于临床之宝贵经验。

五、桂枝加黄芪汤方证 ：长期关节疼痛，汗出恶风明显，四肢关节冷，或身热，或肢体麻木不仁，苔薄白，脉缓等。

方药：桂枝三两。白芍三两，生姜三两，大枣十二枚枚，炙甘草二两，黄芪三两。

本方证病在太阳，重在固表祛湿，而桂枝加苓术附汤，病在少阴。温阳祛饮为要，由此可见是黄芪、附子不可随意取用，当以证症实据而遣。黄芪甘微温，《神农本草经》谓其“主痈疽久败疮，排脓止痛大风癞疾。补虚。”从所主来观之，主治在肌肤间，所谓补虚为补表气的不足，非后世医家所谓之中气，脾肺之气。故而临床见有表虚水湿邪气不去，所形成的痹痛、麻木不仁、疮疡等，有是证即可派之。

六、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：腰髋、项背酸痛，膝软无力，心悸，心下满，自汗盗汗，或下肢浮肿，舌苔白，脉沉弦细等。

方药：柴胡八两，桂枝三两，干姜二两，黄芩三两，花粉四两，生牡蛎二两，当归三两，白芍三至四两，川芎二至三两，白术三两，泽泻五两，茯苓四两，炙甘草二两。

痹证以腰背酸痛为主者，以腰颈椎骨质增生、骨质疏松为众，风湿、类风湿、强直性脊椎炎等病亦可出现。其病位在太阳少阳，又兼有血虚水盛之证，故治疗须两解太少兼以养血利水。故以柴胡桂枝干姜汤两解太少，合当归芍药散养血利水，对长期慢性痹证，尤其是老年人出现的血虚水盛证，疗效显著。



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