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直觉思维

2022.06.03 413阅读 评论数 0 3

某,男,67岁。1个月前发现肉眼血尿,后或呈肉眼血尿,或反复多次查均为镜下血尿。


并见纳呆而不知饥,便稀黑,夜尿频等。曾行CT检查,考虑为左肾上极高密度、复杂性囊肿或肿瘤,右肾中盏结石。


辗转于多家大型医院诊治,先后疑为血癌、亚败血症、肾癌,而治疗后血尿从未间断,其他症状也无减轻。


多年前因肾结石,服排石汤过久,致尿失禁、左跟底痛,服八味肾气丸得止。


2年前曾持续高烧2月余,体重下降近40斤,伴右膝痛,皮下出血,诸治不效,后入附属医院经多科几次会诊,诊为成人斯蒂尔病,嘱防止感冒,勿乱服药。


来诊时尿检:红细胞306.9个/uL,白细胞1386个/uL。


患者神疲,纳差,夜尿频多,终日无饥饿感,便稀而黑。


脉细,舌苔薄黄,面苍黄少华。


诊为尿血。处以归脾汤合金匮肾气丸加味:


黄芪30g,白参12g,炒白术12g,当归10g,炙甘草10g,龙眼肉10g,山药30g,大枣20g,炮附片10g,肉桂6g,熟地黄30g,山茱萸15g,牡丹皮10g,泽泻30g,茯苓12g,阿胶(烊)10g。


嘱停用尚在滴注的青霉素等所有药物,只服上方,水煎,日1剂。


服完3剂,查尿中红细胞消失,仅少量白细胞。


患者欣喜不已,治疗信心顿增。续方服完15剂后,查小便无异常指标,纳食健旺,精神好,脉已由细转平,令坚持再服。后中途虽感冒发热半月,停用上方,感冒愈后再查小便,仍然正常。


前后服上方近40剂停药,观察1年,全身情况健如常人,多次尿检均为正常。


尿血在《黄帝内经》里称"溺血""溲血",书中曾两次提到,《金匮要略》五脏风寒篇表述为"尿血"。


而《黄帝内经》和《金匮要略》均以热而致病论之。


后人也多持同样看法,并将尿中混血之痛者归于血淋,不痛者归于溺血。


该患来诊时尽管已历经多所大型医院诊治,而诊毕几乎未加细细推敲即采用了上方。


得效后反观其曾经久服排石汤而致尿失禁,并以八味丸治愈,可见其肾阳素有亏损。


纳呆神疲、长期便稀为脾气亏虚,久经中西诸法治疗无效,猜测可能是视线集中于尿血,治法囿限于止血。


因此我的直觉认定了这是一虚损之证,而尿血仅是其突出表现于临床的一大主症。


换言之,虚损是本,尿血是标;虚损是证,而尿血仅是症。


虚损又称虚劳,为脏腑亏损、元气虚弱而致。仲景在《金匮要略》里立专篇以论,列举了亡血失精、阳虚寒胜、阴虚阳浮,以及风气百疾、瘀血内结等多种证型的治法。


着重推出了温补扶正以祛邪的多首治疗方。


后世虽代有发展,而辨证着眼点总以阴阳气血为纲,五脏虚损为目,治疗总以劳者温之,形不足者,温之以气;精不足者,补之以味为基本法则。


将本证辨为虚损,从视野上跳出了尿血的局限,病机上反推出其为肾阳虚失于固摄、脾阳虚失于温统。


而这一系列认识,其实很大程度都是获效后思维的逻辑反证。


它体现了直觉思维在临床的应用地位,也说明这类越过逻辑环的思维方式,最后却可以通过分析法进行验证,并回到逻辑思维的轨道上来。

现在,我们来看看本案的兼夹证。

其终日全不知饥等症,看似与尿血无关,实均由脾气虚影响到胃,导致腐熟运化功能障碍,所以采用劳伤理损之法,抓住补益脾肾阳气这个根本,使尿血这一主证得止的同时,其兼证也自然得以祛除。

而其便黑,乃为消化道慢性出血,造成原因仍然是脾虚不能统血,而补脾则可统血,故也不用专事止摄而可得止。

在疑难病多症纷呈的情况下,理清各种症状的来由,从根本上进行调治,不被兼夹之诸多见症干扰视线,始终保持药力的高度集中,可以说是辨治中的一个重点。

　


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