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止嗽散合二陈汤加减治疗咳嗽

2023.06.01 1021阅读 评论数 8 21
止嗽散合二陈汤加减治疗咳嗽
于某某，女，56岁，家住西安市鄠邑区蒋村镇庄元村，2023年5月26日初诊。
主诉：咳嗽3天。
现症见：咳嗽，涕白稀，痰白稀，舌不红，下颌皮肤丘疹，有时牙痛，手心发热，右脉浮数。
方证辨证：此为“止嗽散与二陈汤合方证”，宜此二方加减，其方如下：
桔梗10荆芥10防风6紫菀10
炙甘草6陈皮10百部10白前10
半夏10茯苓10金银花10连翘10
结果：2023年5月29日电话随访，服用上方3付后，诸症已！

按语：本案如果只看“咳嗽，痰白稀，舌不红”这些症状，很容易辨出此为“止嗽散与二陈汤合方证”，准确来说是“二陈汤证”，真正的“止嗽散证”是没有痰的，而且咽痒较甚，是为风痰，其性偏寒，可称之为“寒咳”；“二陈汤证”的痰是白稀的，可称之为“寒饮咳”，仲景言“病痰饮者，当以温药和之”，本案用二陈汤是恰如其分的，其实所谓“寒咳”和“寒饮咳”之间并不是截然分开的，有的时候可以互用，如小青龙汤是治疗“外寒内饮”这种类型的咳嗽，有外感可以用，没有外感也是可以用的，只要小剂量应用即可，当然也可以选择苓甘五味姜辛夏汤，小青龙汤不就是苓甘五味姜辛夏汤加麻桂，将方中的茯苓改为白芍而成。

本案用止嗽散不是治疗风咳，而是治疗寒饮咳，合用二陈汤是为了加强温化寒饮的力量，但是本案有一点外感，如“涕白稀”，单纯的止嗽散治疗起来有点力量不足，所以笔者加了防风，与荆芥相须为用，有点荆防败毒散之义，这也是一种外寒里饮，只是外寒和里饮都比较轻而已，外寒只是涕白稀，没有恶寒，不到小青龙汤用麻桂的程度；里饮也只是痰白稀，不到小青龙汤用姜辛味的程度，所以荆防止嗽散与二陈汤合用足矣，杀鸡焉用牛刀啊！不过小剂量（各用3克）的小青龙汤亦可。但是本案单纯用上方也不可，因为此时患者还有化热的趋势，“有时牙痛、手心发热”是患者自诉的，“下颌皮肤长有丘疹”是笔者看到的，综合这两点笔者怀疑患者的感冒症状已经由寒转热，外寒未罢，里热渐起，但是这两个方面都还很轻，里热只是怀疑，直到切脉得到“右脉浮数”时，便一锤定音了，后面的这些症状都可以理解为上焦有热，笔者认为此热乃风寒束表、郁而化热，若用辛温解表，疏表可以，则加重里热；最好既能疏表散寒，又能清化里热，当然辛凉解表是不二选择，故取银翘散之义而加金银花和连翘，治疗下颌皮肤丘疹正好。

有的医家在治疗感冒和皮肤疮疡时，提倡辛温和辛凉同用，退热效果较好，谓之“辛平”之剂，并言所谓辛凉之剂常常比较骑墙，因为凉性并不明显，真正里热之时，若用此药无异于杯水车薪，不如石膏剂来的痛快；其辛性也不强烈，但是能行能散，可以透热，使热邪从皮毛而透出，这一点与荆芥、防风、苏叶、藿香、羌活和独活类似；真正外寒比较明显，以至于出现身疼痛和骨节疼痛之时，还是麻桂剂比较有力；若身疼痛不明显，可以考虑羌防、荆防剂；若外寒和里热都比较轻之时，可以考虑辛凉之剂，如银翘、桑菊、荷蝉等，也可以与荆防、羌防、藿苏等联合应用，若没有里热时，只用后者即可。如黄连上清丸明明治疗上焦火热之证，用薄荷、菊花、蔓荆子和连翘这些辛凉之剂本无可厚非，但是也不舍荆芥、防风、白芷这些辛温之品，何也？难道不怕火上浇油吗？若纯粹用黄连、黄芩和黄柏这些苦寒之药，则容易冰伏病灶，加重表部气血郁结，让本应该迅速治愈的疾病活生生拖延成了慢性，但是合用这些辛温之品，则可以避免此类的弊端，用其温可以对抗苦寒，取其辛可以流通气血，还可以助力辛凉之剂，显然这种帮助是相当有力量的；如防风通圣丸，是一个加强版的麻杏石甘汤，治疗表寒里热、表里俱实之证，用麻黄、荆芥和防风等辛温之剂本无可厚非，但是也不舍薄荷和连翘这些辛凉之品，用其辛以助荆防麻，取其凉以助栀子、黄芩和大黄这些苦寒之品，而辛凉和苦寒之药，得之辛温之品而不至于过寒，也不会冰伏邪热，如此辛温与辛凉并用于皮肤郁热之病，岂不妙哉！

总而言之，辛温与辛凉并用于这两个场景，一个是外寒里热的感冒，一个局部皮肤的红肿热痛；前者以防风通圣丸为代表方剂，后者以黄连上清丸为代表方剂；前者当用辛温但不舍辛凉，后者当用辛凉但不舍辛温；前者用辛凉当取其凉，后者用辛温当取其辛。
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