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精选 问何为异病同治 需细品金匮肾气

2022.08.17 856阅读 评论数 8 31
论肾气丸在《金匮要略》中的异病同治
漯河市中医院  刘革命

肾气丸为仲景《金匮要略》著名方剂，其在《金匮要略》中共治五种病证，充分体现了中医的异病同治的思想。
首先看肾气丸的组成及功用。原方为干地黄八两，山茱萸四两，薯蓣四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝一两，附子一两（炮）上八味，末之，炼蜜和丸，梧桐子大，酒下十五丸，日再服。功用为平补肾气，阴阳双补，方用干地黄、山茱萸、山药共16两，桂枝附子共二两，补阴药为助阳的数倍。故《医宗金鉴》说“此肾气丸，纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意在不补火，而在微微生火，即生肾气也。”也就是《景岳全书》所载：“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”又肾主水，泽泻茯苓牡丹皮利水活血恢复肾的生理功能，即补肾气，故肾气丸以平补肾气为主。
前人关于本方的方义多有论述，虽措辞有别，主要观点大致统一。如《医经溯洄集》：八味丸以地黄为君，而以余药佐之，非止为补血之剂，盖兼补气也。气者，血之母，东垣所谓阳旺则能生阴血者此也。夫其用地黄为君者，大补血虚不足与补肾也；用诸药佐之者，山药之强阴益气；山茱萸之强阴益精而壮元气；白茯苓之补阳长阴而益气；牡丹皮之泻阴火，而治神志不足；泽泻之养五脏，益气力，起阴气，而补虚损五劳，桂、附立补下焦火也。由此观之，则余之所谓兼补气者，非臆说也。《医方考》：渴而未消者，此方主之。此为心肾不交，水不足以济火，故令亡液口干，乃是阴无阳而不升，阳无阴而不降，水下火上，不相既济耳！故用肉桂、附子之辛热壮其少火，用六味地黄丸益其真阴。真阴益，则阳可降；少火壮，则阴自生。肾间水火俱虚，小便不调者，此方主之。肾间之水竭则火独治，能合而不能开，令人病小便不出；肾间之火熄则水独治，能开而不能合，令人小便不禁。是方也，以附子、肉佳之温热益其火；以熟地、山萸之濡润壮其水；火欲实，则丹皮、泽泻之酸咸者可以收而泻之；水欲实，则茯苓、山药之甘淡者可以制而渗之。水火既济，则开阖治矣。.《千金方衍义》：该方为治虚劳不足，水火不交，下元亏损之首方。专用附、桂蒸发津气于上，地黄滋培阴血于下，萸肉涩肝肾之精，山药补黄庭之气，丹皮散不归经之血，茯苓守五脏之气，泽泻通膀胱之气化。.《金鉴》引柯琴：火少则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰，所云火生土者，即肾家之少火游行其间，以息相吹耳，若命门火衰，少火见于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。《古方选注》：肾气丸者，纳气归肾也。地黄、萸肉、山药补足三阴经，泽泻、丹皮、茯苓补足三阳经。脏者，藏经气而不泄，以填塞浊阴为补；腑者，如府库之出入，以通利清阳为补。复以肉桂从少阳纳气归肝，复以附子从太阳纳气归肾。《血证论》：肾为水脏，而其中一点真阳便是呼吸之母，水足阳秘，则呼吸细而津液调。如真阳不秘，水泛火逆，则用苓、泽以行水饮，用地、萸以滋水阴，用淮药入脾，以输水于肾，用丹皮入心，以清火安肾，得六味以滋肾，而肾水足矣。然水中一点真阳，又恐其不能生化也，故用附子、肉桂以补之。
其次看《金匮要略》中肾气丸所治五种病证。“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞余了戾，故致此病，便利小便则愈，宜肾气丸主之。”附方中有“崔氏八味丸，治脚气上入少腹不仁。”其共同的病机均为肾气不足。共有症状为小便异常，小便不利或小便量多，频数。虚劳腰痛为肾气不足，气不能化，小便不利，补肾气而利小便。痰饮之短气，有微饮则是水停于内，当利尿去饮，当为肾气不足，化气无力，故当补肾化气，利水去饮，使邪去正安，实为扶正祛邪之法。男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，当为肾气不固水液失司，肾气丸补肾固摄，妇人杂病之转胞，不得溺。当为肾气不足，开合失常，故不得溺。崔氏八味丸治脚气上入少腹不仁，肾气不足，温阳失常，厥逆之气上升所致。故五者均可用肾气丸医疗。这五者其实是肾气功能的多个方面出现问题，也就是肾气不同功能的病理表现。
再次，看异病同治的基本理论问题。肾气丸在《金匮要略》中治五种不同的病证，充分体现了中医的异病同治理论。但异病同治的源头，理论基础，表现形式，临床应用，现实意义又将如何呢？所谓异病同治就是不同的病症，同一种理论方法，方剂，药物进行治疗。需要指出的是同治绝对不能仅仅指治疗的方法，而要广的多。
   其实异病同治的理论基础为中国古代哲学的一元论。以道统一切，一切均以道为本。也可以说是矛盾的普遍性。病虽异，但本同，均为阴阳失调，阴阳调之道，故就有了同治的
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