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关于《伤寒论》217、218条

2022.09.14 817阅读 评论数 3 13
【217】汗（汗一作卧）出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（一云大柴胡汤）【218】伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里。而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久则谵语。  这两个条文有个最大的共同点就是条文中都出现了“表虚里实”，细细品味便觉得意味深远！  首先第一条中汗出并非绝对表证，而谵语确实是实证引发（可参【210】夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。）  进一步讲，燥屎才是引发谵语的关键因素，而燥屎的形成其实是由于胃中津液匮乏，可能是真正的津液亏欠，也可能是津液在别的地方停留引发的胃中津液的“相对亏乏”，无论是哪个情况，其中胃中干燥是形成燥屎的关键！  我们再说“汗出谵语”，笔者个人理解为“汗出后引发谵语”，也就是说二者的关系应该是有先后顺序的，因为汗出后才引发了谵语，从逻辑上符合阳明病形成的机理，而且能够解释下面的“此为风也”，这里的风可以解释成“太阳中风”，也就是说太阳中风的“阳浮阴弱”而引发的“发热汗出”，津液亏损后导致胃中津液亏竭继而引发胃中干燥形成躁屎，最后引发谵语的这一过程，这个是可以解释的通的。 接着仲景提出了治法就是“下”，下须观察火候，也就是209条中提到的患者服用小承气汤后出现的“转矢气”，这才能证明胃中确实已经达到可下的地步，而如果还有表证存在的话，是不能贸然使用下大，汗出本身就是因为表虚引发，而胃中虽然有实，须待表证完全转为里证后方可图下，不然贸然下后，里阳受损，表阳更虚，此时会引发类似郑声的精神症状，这是阳虚的表现！而仲景最后作了明确总结:那就是如果是燥屎实证引发的谵语，应该用大承气峻下才行！  下一条也是说伤寒表证已经迁延至四五日，正常来说伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，而四五日的时候应该是邪气入里了，从脉象见沉也可以证实这一点，此时尤其当保护津液不能再损，而医生反见其无汗以为其还停留在表证，用了发汗的方法，此时津液亏损极度，胃中津液匮乏，也同样造成了表虚里实，继而形成谵语！   （以上仅为个人观点，有不到之处尽请批评指正！）
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