汇聚专业 弘扬国医

荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，有20%左右的人在一生中患过荨麻疹。中医称荨麻疹为瘾疹，因其以身痒为主症，且发作无常之故。病机主要包括六淫侵袭，兼挟为病；脏腑不调，七情内伤；禀赋异常，内外合邪等，尤其强调风邪是本病发病的关键因素。经方采用六经辨证，对皮肤疾患有较佳疗效。临床实践中以张仲景《伤寒杂病论》六经辨证思想为指导，采用经方治疗荨麻疹，取得了一定的疗效。本文试从六经方证辨证角度探讨经方治疗荨麻疹的思路。

荨麻疹临床可见于太阳表证
在《伤寒论》、《金匮要略》中，张仲景对身痒一症论述精详，明确指出了身痒当属于表证，当从表论治。如《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也;脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。

身痒属表，历代医家亦多有论述，如明代王肯堂在《证治准绳·疡科》中说：“风邪客于肌中则肌虚，真气发散，又被寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行之则为痒也。所以有风疹瘙痒，皆由于此……夫风瘾疹者，由邪气客于皮肤，复遇风寒相搏，则为瘾疹……风气相搏，则成瘾疹，致身体为痒也”。身痒属表，历代医家多认同此观点，亦多从表论治，代表方剂有消风四物散、加味羌活饮等。但事实上，临床虽然多见表证，但见于里证、表里合病者亦不少。

荨麻疹可表现为里或半表半里证
经方的魅力在于效如桴鼓的临床疗效。经方强调方证相应，如张仲景曰：观其脉证，知犯何逆，随证治之。同时在《伤寒论》中多次提到桂枝证、柴胡证等，强调了经方临床中方证的重要性。可以说经方临床疗效的有无，在于辨六经辨方证是否准确。这与一般的辨证方法立法组药不同，突出了方与证的契合，较立法与群药的组合更精准，因此经方临床才能够取得较好疗效。虽然荨麻疹临床常见于表证，临床采用疏风散邪，从表证论治取得了良好的疗效，但不能因此而认为所有的荨麻疹都是太阳表证，都要从表论治，从而忽略了里证及合病、并病的问题。

案1：患者某，男，17岁，初诊2009年11月13日。荨麻疹3年。刻下症见：身痒，皮疹，汗出多，恶热，晨起口苦，思凉饮，二便调。舌淡红，苔白，脉细。

辨证分析：恶热、汗出、思饮凉，辨属阳明经热；晨起口苦，属少阳病。结合舌脉，辨六经为少阳阳明合病，辨方证为小柴胡汤加生石膏、生龙骨、生牡蛎方证。处方：柴胡12g，黄芩9g，党参9g，清半夏15g，炙甘草6g，生石膏45g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生姜3片，大枣(擘)4枚。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：口苦已，皮疹好转。舌淡红，苔白，脉细。少阳热减，上方加生薏苡仁、败酱草各15g，以增强清利湿热，7剂，水煎服，日1剂。

三诊：皮疹改善70%，出汗多，眠可，舌淡红，苔白，脉细。经治疗后里热、半表半里之热已减，邪气外露，汗出、不恶热、舌淡苔白，属于营卫不调，故给予桂枝汤加减调和营卫，祛邪外出。处方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，荆芥10g，防风10g，浮萍15g，土茯苓15g，苦参15g，生姜3片，大枣(擘)4枚。7剂，水煎服，日1剂。

四诊：本周未出疹。1年后随访疹未发。

按语：经方治病，重在辨证。张仲景在《伤寒论》中明确提出辨各经病脉证并治，六经是以表、里、半表半里为经，寒热、虚实为纬，将百病划分为六经病。分为表实热证的太阳病，表虚寒证的少阴病，里实热的阳明病，里虚寒的太阴病，半表半里偏于阳热证的少阳病，半表半里偏于虚寒证的厥阴病，这样六经与八纲一一相应。辨六经的过程，其实就是辨别阴阳、表里、寒热、虚实的过程。

该案的六经病的判定，亦是根据表里寒热虚实的八纲而定的，该案汗出、恶热、喜凉饮，为里实热，六经当为阳明病。口苦为半表半里热，属少阳病。六经的判定是依据整体机体的反应，身痒虽然症状表现在表，但机体却反应为半表半里和里证，故虽然身痒，却不从表论治。辨六经为少阳阳明合病，再细辨方证为小柴胡汤加生石膏汤、龙骨、牡蛎方证。因六经、方证辨证合拍，故二诊时皮疹已明显好转，后调理而愈。

二诊时加入生薏苡仁、败酱草以增强清热利湿功效，亦出自张仲景《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》曰：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。薏苡仁、败酱草清热利湿之中有透热作用，荨麻疹反复发作的患者，多有热与湿结，如油裹面，清之不散，利之不出，故笔者常加薏苡仁、败酱草清透湿热，在皮肤疾病方面取得了良好疗效。

案2：患者某，女，70岁，初诊2010年9月17日。荨麻疹病史40年，遇冷易发，出汗多，口干，口苦，怕冷，四逆，腰酸腿沉，眠差，夏季时二便热。舌暗红，苔白，脉弦细。辨证分析：皮肤病虽然表现在皮肤，但多伴有内科杂病，并不是简单的疏风解表能够解决的。所以如何从看似毫无联系的症状中抓住关键，即病机之所在，即是刘渡舟教授所谓的抓主证。该案患者有口干、口苦、眠差，属于半表半里热。《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦咽干目眩”。口、咽、目是清窍，半表半里热上扰清窍，容易出现口苦、咽干、目眩，也反映了半表半里热郁的状态。该案虽然半表半里热证明显，但同时有四逆、腰酸腿沉的虚寒症状，为半表半里下寒所致，故整体为上热下寒，辨当属于半表半里寒热错杂的厥阴病。半表半里的上热下寒，热上扰则口干、口苦、汗出，下寒则腰酸腿沉、恶寒，因病久导致血虚不足，不达于四末则四逆，血虚不能养神则眠差。治疗当调和寒热，养血益气，扶正祛邪，给予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。因该患者遇冷易发，存在一定表证，加荆芥、防风疏风散邪。处方：柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，炙甘草6g，桂枝10g，干姜6g，生龙骨15g，生牡蛎15g，当归10g，川芎6g，白芍10g，苍术12g，茯苓12g，泽泻18g，荆芥9g，防风9g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：药后第2天皮疹及瘙痒加重，第3天开始皮疹逐步减轻，第6天后未起疹。口干已，口苦减，四逆减，腰酸减，仍腿沉。眠改善，二便调。舌暗淡胖，齿痕，苔白水滑，脉细。患者寒热错杂，本虚标实，经治疗后上热减轻，阳虚已露，治从中焦脾胃，故上方桂枝10g减至6g，干姜6g增至10g，苍术12g增至15g，茯苓12g增至15g，并去荆芥和防风。7剂，水煎服，日1剂。


三诊：诸症减轻。仍舌淡苔白，加金匮肾气丸、附子理中丸口服调理体质。

按语：该患者荨麻疹病史不可谓不短，40年来久治不愈，反映了病情的复杂性。经方治病，先辨六经明确治疗大方向，然后细辨方证，以求方证相应获良效。患者寒热错杂，单纯清热则易加重下寒，单纯温阳则易助上热，治疗时当根据方证选择合适治疗方案。当热减，里阳虚弱表现出来时，则加大温阳养血力度，后嘱服金匮肾气丸、附子理中丸温补脾肾阳气而愈。其中患者服药后，出现暂时性的皮疹及瘙痒加重，为正邪斗争所致，类似于服药后瞑眩反应，因药已对证，故很快减轻。最后以调理而愈。

荨麻疹可见于表里合病
《黄帝内经》曰“有诸内，必形诸外”，在中医看来荨麻疹只是外在的一个症状，虽然疾病表现为表症，但病位不一定在表。辨证论治是中医基本原则，经方医学强调辨方证，而方证隶属于辨证体系。故经方临证之时，不能局限于皮肤表面疾患，一定要从六经角度、从宏观整体角度来考虑病邪的性质、病位等，始终着眼于辨证论治，正如张仲景所曰“病皆与方相应”，这才是中医的灵魂。

案3：患者某，男，46岁，初诊2009年9月15日。主诉：全身瘙痒，搔抓后起疹4年。食辛辣刺激食物易诱发，出汗正常，口中和，二便如常，皮肤划痕征(+)，舌暗红有齿痕，苔白、脉弦细。过敏源检测：总IgE0.577(参考值0.199)，鱼虾蟹0.263(+)。西医诊断：人工荨麻疹；中医诊断：瘾疹。

辨证分析：该案口中和、二便如常，无明显里证。故遵仲景身痒从表论治，当治以疏风散邪。因舌暗红、脉弦细，为病久阳郁，故当清透郁热。郁热属阳，身痒为表，故辨为太阳阳明合病，给予小发汗法。处方如下：麻黄6g，桂枝9g，杏仁9g，生甘草6g，生石膏45g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生姜3片，大枣(擘)4枚。7剂，水煎服。后随访，7剂药后病愈。

按语：身痒多属表症，但是否当从表论治，仍遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。该案虽无口干大渴等阳明里热表现，但舌暗红、脉弦细，为病久郁热，仍属阳明里热，故给予解表清热，因方证相应，故能药尽病愈。

案四：患者某，女，11岁，初诊2009年7月18日。主诉：身起风团2周，腹痛3天。患者2周前无明显诱因于双上睑、颜面部出现风团，瘙痒剧烈，后风团增多，逐渐泛发全身，此起彼伏，先后在多家三甲医院就诊，诊为荨麻疹，予仙特明滴剂等抗组胺药治疗，皮疹无明显改善。3d前皮疹加重，腹痛，以脐周部位阵发性刀割样胀痛，伴有恶心，无呕吐、腹泻，诊为荨麻疹(胃肠型)，辅助检查：WBC16.98×109/L，N%88.9%，CRP<8mg/L，予阿奇霉素0.4g静脉滴注病情无缓解，今晚腹痛加重，遂来我院急诊就诊。现症见：腹痛，以脐周部位疼痛明显，为阵发性刀割样胀痛，伴有恶心，无呕吐、腹泻，恶寒，少许汗出，四逆，口干、咽干，纳差，头晕有气上冲感，干咳无痰，大便3d未行。舌淡苔薄黄，脉细。患者否认既往病史，否认其它食物、药物过敏史及家族史。青霉素皮试阳性，皮肤划痕征(+)。西医诊断：胃肠型荨麻疹;中医诊断：腹痛、瘾疹。

辨证分析：患者荨麻疹以胃肠道症状为首要表现，风团瘙痒为太阳表证，腹痛、恶寒、四逆属于里虚寒证，同时口干、咽干为半表半里热上扰所致，此处大便未行，当为虚寒导致脾胃功能低下所致，非阳明病的胃家实。六经当属于太阳少阳太阴合病，因腹痛明显，急则治其标，且《伤寒论》中太阳太阴合病时，先救里再解表，故方用小建中汤合小柴胡汤加减。处方：桂枝10g，白芍18g，炙甘草6g，柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，生姜3片，大枣(擘)4枚，蜂蜜1汤匙(代替饴糖，喝时兑入)，1剂急煎服。
服药后腹痛减，恶心减，皮疹稍微变淡，同时四逆已，气上冲大减，恶寒减，已无汗出，大便1次但不成形，干咳，纳呆，舌脉如前。症状减轻，但证仍属太阳少阳太阴合病。因里寒已减，故加用麻黄、杏仁解表，使其含有桂枝麻黄各半汤方义，以微微汗之祛邪外出。处方：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，清半夏15g，炙甘草6g，桂枝10g，白芍18g，麻黄6g，杏仁9g，生姜3片，大枣(擘)4枚。2剂，水煎服。患者要求回家，嘱其回家继续服用中药。2天后家属来告，患者皮疹消失，腹痛和恶寒已，临床痊愈。1年后随访得知腹痛和荨麻疹均未复发。

按语：该案胃肠型荨麻疹，主症以腹痛为主。结合腹痛、恶寒、四逆、口干咽干，头晕，考虑少阳太阴合病，兼有表邪未解。此案的大便3日未行、腹痛，是里虚寒所致，非阳明病腹痛便难之谓。此案为太阳、少阳、太阴合病，当表里双解，但因里虚寒明显，故当先救里再救表，如《伤寒论》91条所述：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。细辨方证为小建中汤合小柴胡汤证，因里证明显，故暂不解表。正如《伤寒论》第100条所谓：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。因方证辨证准确，故一剂后腹痛已。服药后，里虚寒得到缓解，脾胃得健，故再据证治疗荨麻疹，收获良效。

小结柯韵伯曰：“夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”。同样，荨麻疹的治疗亦需遵循仲景六经辨证原则，即先辨六经再辨方证。经方强调辨六经，而辨六经的实质即是辨八纲，即辨阴阳、表里、寒热、虚实，因此可以通过辨八纲来确定六经。经方愈病之理在于辨方证，方证相应方能效如桴鼓。临床上深深体会，经方临床疗效的有无，在于六经辨证是否准确。

荨麻疹虽然表现在表，但病位不一定在表，在表则从表论治，在里则从里论治，表里合病则表里双解。因其可表现为多种经病，故临床治疗需以六经方证为准。