冯世纶教授应用桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤治疗右膝疼痛

2022.10.21 436阅读 评论数 4 6
高某,男,61岁。2007年1月23日初诊。 右侧膝关节内侧疼痛1年余,跛行,难以站立。曾被诊断为退行性关节炎。口中和,近2天鼻塞流涕,有口疮,大便可。面红,舌有裂纹,边有齿痕,舌苔白,脉细弦。 既往有高血压病多年,服西药不规律,有饮酒嗜好。 关节痛,表证。无热,为表阴证。 患者病程长,又见口中和,为里阴证。 综合分析:辨证为少阴太阴合病,治疗上以桂枝芍药知母汤加减。处方:

麻黄10g,桂枝10g,知母10g,苍术15g,茯苓12g,防己10g,防风10g,炙甘草6g,川附子10g,大枣4枚,秦艽10g,淫羊藿10g,十大功劳叶12g,生姜12g,7剂。

问:六经辨证为少阴痹证,为何不用麻黄附子细辛汤? 答:经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经,再辨方证。辨方证一来要读仲景书,二来靠老师传授,三来是临床中摸索,逐渐积累经验。所以说,辨六经较易而辨具体的方证较难。桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病,但具体方证不同,这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。

问:一诊时患者疼痛较严重,为何不加止痛药? 答:中药中没有所谓的止痛药,都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理,是起不到止痛效果的。

问:像延胡索、乳香不是止痛药吗? 答:是通过活血祛瘀而起作用,有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于一侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解,可适当加活血药。

问:淫羊藿在此是什么作用,是补肾吗? 答:太阴药,也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。

2007年2月6日二诊。 汗出后鼻塞流涕止,右膝关节痛减,口干,大便可,舌苔白,脉细弦。 鼻塞流涕止,右膝关节痛减,表证减。口干,津虚。 综合分析:一诊辨证属少阴太阴合病,二诊汗出表邪减而津亏。

少阴病方证分两大型:一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而无汗者;一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成,治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗,表更虚,故转属第二种方证,即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。

桂枝加附子汤加减。处方:

桂枝10g,苍术15g,炙甘草6g,川附子12g,大枣4枚,生姜12g,白芍10g,茯苓12g,防风10g,防己10g,秦艽10g,淫羊藿12g,7剂。

问:二诊见口干,是否合并阳明证? 答:不是阳明病。这是汗出而津液更伤了,呈外邪内伏、津不上承之证,应 从太阴论诒。 (从三诊可看出,去掉麻黄发汗药,增加附子用量,口干反而减轻了)

2007年3月13日三诊。 鼻不塞,流涕止,右膝关节痛已基本消失,由座位站起已不困难,行走利索了,现遗右足跟疼痛,口不干,口疮消失,大便可,舌苔白,脉细弦。 病情好转,关节痛止,仍有足跟疼痛,寒湿仍在,因继袪寒湿,予前方加 减。方证同上,仍予上方,增川附子为15g,7剂继进。

问:观方中用附子,不先煎,为何? 答:北京地区用附子出事的,多是药不对证,煎服不合理,用最都是30g 以上的,一般我用川附子15g以内的,都不先煎,但煎前要用水泡1小时。

问:一诊用药已取效,俗话说千方易得,一效准求。是否应效不更方,仍用原方? 答:是否换方,应该观其脉证,看证是否变化。不变则不换,变则换之。

笔者按:本例为慢性老年性关节炎,中医为痹证患者。老年痹证宿疾,以14剂中药取得显效,这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。

作者:石应轩,陶有强
来源:经方派
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