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临诊碎玉—《伤寒论》第三十九条小议

2022.03.14 57阅读 评论数 0 6

第39条、伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(39)

条文修正：伤寒（中风），脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

提要:伤寒表不解，湿热内郁证治。

对于提要证型也有几种说法，夹湿伤寒，伤寒见风脉，伤寒之病而兼中风之脉，伤寒之轻症

语译：伤寒、脉浮缓、身不痛、但是酸重，一会轻、一会重，排除少阴证，用大青龙发汗。

（1）此条结合38条互参，此条从侧面补充强化了大青龙汤应用指证。

（2）“但”是只是的意思。

（3）“乍”是偶有的意思。太阳伤寒，脉由浮紧变为浮缓，证由身疼痛变为身重，这反映在表的寒邪已有随闭郁不伸的阳气化热的趋势。但其脉仍浮，故知邪仍在表，表闭未开，阳气被郁，故而身重。至于身重乍有轻时，则反映表邪乍有入里之机。既然表闭阳郁之证尚存，发热，烦躁诸证也自在言外，这就需要和少阴阳衰的身重，烦躁相鉴别。

（4)“无少阴证者”，正是提示应除外少阴阳衰诸证，不见少阴证症状。说明患者有乏力、嗜睡、烦躁、身体痛合重。大青龙汤也有上述症状只是身痛合重有间歇，烦躁的程度也比较轻。少阴证的烦躁无休止之时，身重相对较轻，但是也是持续性。前者无汗，后者有汗。两证都可以出现四肢冷，只是一个是外感风寒，表阳郁闭，热在经络和体表互相出入，所以会咋有轻时，但是少阴证寒湿较盛所以是持续性，心阳不足所以烦躁无休止之时。阳明证也会见到身痛和身重，身痛会间歇，但是身重身痛会间歇，但是身重也是持续性，所以临床上要鉴别。

释义:本条与38条合看，应有发热恶寒，不汗出而烦躁的主证。但脉浮紧变为浮缓。脉紧者主寒，脉缓者主风(热)。寒邪客表则身痛，湿邪内郁则身重。本条为表寒不解而内热湿郁，故脉浮缓。乍有轻时，是正气尚盛，邪气有进退之时。因外有表寒，内有湿热，故仍用大青龙汤外发内清。汗出湿除、表解热退则病愈。越婢汤，治风水、脉浮、汗出、口渴，大青龙汤证则恶寒、脉浮、口渴、无汗，故加桂枝、杏仁以解表宣肺发汗。“无少阴证者” 是鉴别诊断语。因少阴病亦有身重、躁烦、不汗出证。但少阴为阳虚证，阳虚亦即正虚，邪无进退，故身重不已，并有脉微细、四肢厥等阴证可见。



  本条示人，诊病必须四诊合参，方不数误。正如《伤寒论》原序所述，“省疾问病， 务在口给，相对斯领，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭尽不见察，所谓窥管而已，夫欲视死别生，实为难矣。

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