临诊碎玉—《伤寒论》第三十九条小议
第39条、伤寒,脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(39)
条文修正:伤寒(中风),脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。
提要:伤寒表不解,湿热内郁证治。
对于提要证型也有几种说法,夹湿伤寒,伤寒见风脉,伤寒之病而兼中风之脉,伤寒之轻症
语译:伤寒、脉浮缓、身不痛、但是酸重,一会轻、一会重,排除少阴证,用大青龙发汗。
(1)此条结合38条互参,此条从侧面补充强化了大青龙汤应用指证。
(2)“但”是只是的意思。
(3)“乍”是偶有的意思。太阳伤寒,脉由浮紧变为浮缓,证由身疼痛变为身重,这反映在表的寒邪已有随闭郁不伸的阳气化热的趋势。但其脉仍浮,故知邪仍在表,表闭未开,阳气被郁,故而身重。至于身重乍有轻时,则反映表邪乍有入里之机。既然表闭阳郁之证尚存,发热,烦躁诸证也自在言外,这就需要和少阴阳衰的身重,烦躁相鉴别。
(4)“无少阴证者”,正是提示应除外少阴阳衰诸证,不见少阴证症状。说明患者有乏力、嗜睡、烦躁、身体痛合重。大青龙汤也有上述症状只是身痛合重有间歇,烦躁的程度也比较轻。少阴证的烦躁无休止之时,身重相对较轻,但是也是持续性。前者无汗,后者有汗。两证都可以出现四肢冷,只是一个是外感风寒,表阳郁闭,热在经络和体表互相出入,所以会咋有轻时,但是少阴证寒湿较盛所以是持续性,心阳不足所以烦躁无休止之时。阳明证也会见到身痛和身重,身痛会间歇,但是身重身痛会间歇,但是身重也是持续性,所以临床上要鉴别。
释义:本条与38条合看,应有发热恶寒,不汗出而烦躁的主证。但脉浮紧变为浮缓。脉紧者主寒,脉缓者主风(热)。寒邪客表则身痛,湿邪内郁则身重。本条为表寒不解而内热湿郁,故脉浮缓。乍有轻时,是正气尚盛,邪气有进退之时。因外有表寒,内有湿热,故仍用大青龙汤外发内清。汗出湿除、表解热退则病愈。越婢汤,治风水、脉浮、汗出、口渴,大青龙汤证则恶寒、脉浮、口渴、无汗,故加桂枝、杏仁以解表宣肺发汗。“无少阴证者” 是鉴别诊断语。因少阴病亦有身重、躁烦、不汗出证。但少阴为阳虚证,阳虚亦即正虚,邪无进退,故身重不已,并有脉微细、四肢厥等阴证可见。
本条示人,诊病必须四诊合参,方不数误。正如《伤寒论》原序所述,“省疾问病, 务在口给,相对斯领,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛,明堂阙庭尽不见察,所谓窥管而已,夫欲视死别生,实为难矣。
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