门诊医案记录肠痈
张某,男,71岁
主诉:间断腹痛19小时余,加重4小时余。
病史:患者缘于19余小时前出现间断腹痛不适,位于上腹部、右上腹部,呈绞痛,间断发作,4余小时前自诉症状加重,就诊于社区输液治疗(具体不详)症状改善不明显,自觉症状加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为黄色水样,现为进一步治疗来诊;舌质红,苔黄燥,脉滑数;既往:高血压、冠心病病史,平素服用“氯吡格雷、曲美他嗪、雷贝拉唑、匹伐他汀、贝那普利”治疗;胆囊切除术后;
查体:T36.1度,P54次/分,R16次/分,Bp185/75mmHg,神清,精神欠佳,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率54次/分,律齐。腹软,剑突下、右上腹压痛、左下腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音活跃。双下肢水肿。
辅助检查:心电图示:窦性心律 心率54次 AVL T波倒置;血常规:白细胞8.46*,中性粒细胞百分比83.6%;离子测定、心肌酶、肌钙蛋白、血淀粉酶:未见异常;急查上腹+下腹+盆腔CT:考虑肠梗阻;
西医诊断:1.腹痛待查 肠梗阻2.高血压病3.冠心病4.胆囊切除术后
中医诊断:腹痛
证型:湿热壅滞证
辨证要点:1.辨虚实:实证腹痛,起病急,病程短,痛势急剧,暴痛拒按,其中气滞病多表现为时轻时止,痛无定处,攻冲走窜,伴情志不畅,胸胁不舒,善太息,得嗳气或矢气则胀痛减轻;血瘀痛多为刺痛,拒按,痛处固定不移,甚可扪及包块,痛无休止,入夜尤甚,伴面色晦暗发青,舌质紫暗有瘀点;食积痛表现为脘腹胀满,嗳腐吞酸,嗳气频作,嗳气或矢气后腹痛稍舒,痛甚欲便,便后痛减或可见便秘;虚证腹痛,起病缓,病程长,病势绵绵不绝,喜暖喜按,时缓时急,为虚痛。2.辨寒热:疼痛暴作,病势拘急,遇冷痛剧,得热则减者,为寒痛;病势急迫,痛处灼热,口渴,拒按,喜冷饮食,得凉痛减,或伴发热,或有便秘者,为热痛。
治法:泄热通腑,行气导滞。
方药:大承气汤加减
生大黄10g后下,芒硝9g,枳实12g,厚朴12g
1剂,顿服。
肠痈的病机把握很重要,有是证用是方,中病即止,当有佳效。
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