精选 学医十二年——兼附咳嗽案一则
这两天高考即将来临,已是而立之岁,恍惚中回忆起接触中医以来的点点滴滴。倒是很想给自己写一点点回忆录,然而,脑中却空空如也。好像学医的过程只是一场梦,学医不是我最初的高考志愿,与其说是我选择学医,说不得还得感谢学校给了我学医的机会。再讲学生时代种种波折,似乎也没有什么特别的东西,除了多跑了点图书馆以外,可能就是最普普通通的扔在人群里不可见的那种人,也睡懒觉,也打游戏,也逃课,也没什么值得拿出手的简历,没有什么老师看重,没什么奖项,没什么荣誉。一起普普通通的上课下课毕业,灰头土脸的找工作。可能,唯一的,就是逐渐对中医的热爱,不曾减少。
中医是很枯燥无味的,但是真要是能够学进去,还是很有趣味在里面。这里面真的是,需要一种发自内心的热爱,才能有研究好中医的可能。工作这些年,我倒是勉勉强强保持了对中医的热爱和学习的兴趣,不间断的学习,不间断更新自己的知识库。要讲,真的基础多么好,可能是骗鬼的,伤寒论背不过,内经也背不过。这几年,有时候我也想给自己按个什么学派什么传承的名头,奈何,跌跌撞撞这么久,似乎也没有找到适合自己的路。
我现在讲,我只能是实用派,讲个拿来主义,看见什么好东西好学问都去学习一下,看看哪家管用就用哪家。算是野路子了。可能需要更多的阅历来提高,才行吧。
今天复诊一个3月份的病人,看之前的处方思路,现在竟然有些记不清了。当时的诊疗笔记没在身边,凭印象回忆一下,以供参考。
2022-3-11 初诊:咳嗽,咳痰,肺部CT散在小片磨玻璃密度影新建,考虑炎性改变,两肺多发结节。住院输液治疗无效(具体用药不详,但一般也就是清热解毒中成药、抗生素之类,这东西一统全国医院了),就诊时刚吃莫西沙星。
对肺部感染的治疗,其实个人是觉得有些过分了的,虽然天天在讲抗生素滥用的问题,奈何嘴上一套实际行动上又是一套,对于急性感染,抗生素当然是很好的疗效,尽快控制病情。但对慢性病来讲,抗不抗的,到底有多大用处,咱也不敢讲没用。但效果就是没那么好了。
那时候还沉浸在五运六气的学习里,所以开方子得想五运六气的方案。主症是:咳嗽,少量黄痰,口干口渴,纳眠可。舌质嫩红,舌苔薄白,中后无苔,89年5月(后来讲7月,处在同一个运气时段,影响不大)出生。
处方:
清半夏 10g 酸枣仁10g 五味子6g 炮姜6g
枳实10g 茯苓10g 诃子5g 橘皮6g
麦冬15g 山药15g 生姜6g 青皮6g
紫檀10g 车前子10g 玄参10g
丁香2g 旋复花10g 蜜紫菀10g
中药颗粒,冲服,日2次,7剂。
当时我的诊断下的是肺胃伏火,方子用的敷和汤和升明汤。敷和汤“治巳亥之岁,厥阴风木司天,少阳相火在泉,病者中热,而反右胁下寒,耳鸣,泪出掉眩,燥湿相搏,民病黄疸浮肿,时作瘟厉”,升明汤治“寅申之岁,少阳相火司天,厥阴风木在泉,病者气郁热,血溢目赤,咳逆头痛,胁满呕吐,胸臆不利,聋瞑渴,身重心痛,阳气不藏,疮疡烦躁”。两个方子没一个治咳嗽的,当时应该主要是考虑患者从18岁就开始有咳嗽症状了,应该是体质问题,从体质上调理,出生年和就诊年都有相火的因素,故而选这两个清火方,就加了点紫菀算是清肺化痰了。
3.11号开的药,3.29号才反馈效果,讲效果还不错,咳嗽好了一些,但是停药后还是有点咳,总感觉气管里有痰,咳几下才能咳出来。肺部觉得凉凉的很舒服。
复诊:咳嗽改善,白痰,纳眠二便均可。舌质淡红,苔白略厚,仍是中后部苔剥落。
这时候在学舌诊《临症辨舌指南》,辨证分析:咳嗽病程已久,肺脾两虚,气血不足,选人参养荣汤合半夏厚朴汤加减。
川芎3g 当归6g 炒白芍9g 熟地12g
人参5g 炙黄芪9g 炒白术9g 茯苓6g
炮姜3g 炙甘草6g 大枣5g 清半夏6g
厚朴6g 苏叶6g 苏子6g 生姜6g
射干6g 蜜紫菀10g
用法同前。
这个方子和刚才基本上看不出是一个人开的了,思路完全不一样。可能是因为舌苔变白,所以不敢再用那么多清火药了吧。这个方子整体药量比较小,从“心肺位高”“治上焦如羽,非轻不举”之义。
6月4号,今天才收到反馈:讲咳嗽明显少了,但吃点冷的或者点了蚊香,咳嗽会加重。之前换中耳炎,现在耳部有少量脓液(自诉有脓,具体不清楚),不痛不痒。夏天天气炎热,仍觉背部冷,不能睡凉席。
总结一下症状:咳嗽,耳部流脓(自诉无不适,无需处理),背部冷感。最近在学伤寒,咳嗽仍是肺脾气虚证,益肺健脾为主,理论上选参苏饮合适;耳部为少阳所过,拟小柴胡汤;背部恶寒为太阳证,桂枝加附子汤或附子汤可选。但是这三个方子加在一起,药味太多了,不符合我的习惯,于是删减之后,变成了如下方:
太子参18g 焦白术12g 茯苓12g 炙甘草9g
陈皮6g 前胡9g 炒枳壳6g 桔梗6g
柴胡12g 黄芩9g 附子6g 蜜紫菀10g
用法同前,冀效。
一个病人,前后两三个月而已,我自己的治法尚且多变,所以,我现在不太喜欢帮人看处方。拿个方子让我看看治什么的,对不对症。讲真,看不明白。对不对症,给你看病的医生有数,有没有效果,自己吃了才管用。这种问题,谁敢乱说,引发医患矛盾还是怎么样,小大夫,不惹纠纷。
中医之难,就难在这里,好像怎么说都有理,问题是还都有效。
做病人的,选择好医生,是关键。
其实,我以前重复过的观点,一个方子吃了几个月了不见好,你是怎么能坚持下去的呢。
做医生的,认真务实是关键,天花乱坠的理论,不顶用。
所以有时候病人会讲我脾肾阳虚,我肝郁脾虚,我是湿痹症。我怎么怎么样。算了,我现在想开了,你爱怎么样怎么样,你需要开药呢,就按我的思路来,不需要呢,我就更不用解释那么多了。
行医其实挺难,学医更要慎重。
祝广大考生,高考顺利,心想事成。

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