瓜蒌薤白半夏汤-胸痹心痛病
患者姓名:张某某,性别:男,年龄:67岁。主因"间断胸闷、胸痛2年,加重2小时"而于2022年1月30日由门诊以"胸痹 冠心病"收入我病区。
患者2年前无明显诱因出现胸闷、胸痛症状,当时不伴有恶心、呕吐、便意、大汗出等,无 晕厥、黑朦,疼痛每次持续约10分钟,舌下含化"速效救心丸 10粒"后症状可很快缓解,未 予重视及进一步诊疗。后患者不适较前加重,就诊于当地社区,考虑:冠心病 急性冠脉综 合征 不稳定型心绞痛,建议患者进一步查冠脉造影以助进一步诊治。遂就诊于我院,住院 期间(2020-08-25)行冠脉造影示:冠脉右优势型分布,LAD近段狭窄最重50%,LCX远段狭 窄最重50%,RCA中段狭窄50%。明确诊断:冠心病 心绞痛,予抗血小板聚集、扩血管、改善循环、调血脂稳定斑块、调血压、对症治疗等治疗,症状好转,出院。出院后患者规律 口服"阿司匹林1片 日一次、阿托伐他汀钙片1片 日一次、单硝酸异山梨酯片1片 日二次、速效救心丸10粒 日三次、冠心舒通胶囊4粒 日三次"等,患者症状仍间断发作,均因含服 "速效救心丸"可缓解,未进一步诊疗。2 小时前患者无明显诱因再次出现胸闷、胸痛症状,诉疼痛性质较前明显加重,心前区紧缩感、周身乏力,并伴有轻微汗出、有便意等,含服"速 效救心丸10丸"症状未见减轻,遂口服硝酸甘油1片,急呼120送往我院,途中行心电图检 查示:窦性心律,右束支传导阻滞;疼痛程度有所缓解。至我院急诊复查心电图未见明显 ST-T动态变化。门诊查新型冠状病毒核酸检测阴性。患者自发病以来,无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等,收入我病区。结合系统诊治,故收入我病区。现主症:胸闷、胸痛,心前 区紧缩感;周身乏力;轻微汗出;纳可,寐差,二便尚可
既往:"高血压病"病史10年余,血压最高达150/90mmHg,口服替米沙坦 40mg日一次、左 氨氯地平2.5mg日一次,诉血压控制在130/80mmHg左右;发现"脑梗死"病史2年余,间断 口服阿司匹林100mg日一次、阿托伐他汀20mg日一次,未遗留明显后遗症状:1年余前于我科住院期间发现"肝囊肿、胆囊炎、支气管炎、肺间质纤维化、肺结节病"等:否认糖尿病 病史,否认肝炎、结核等传染病史,无职业病、中毒、输血病史,否认外伤史、手术史,无 中高风险地区旅居史"及"新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者接触史"。否认青霉素、链霉素、磺胺类药物及食物过敏史。女儿精神残疾,配偶高血压病。父亲家族中有高血压病 病史。
患者主症为胸闷、胸痛,故诊断为胸痹。
患者老年男性,脏腑机能减退,脾胃运化失职,致痰湿内蕴,流窜经络,阻滞气血运行,血行不畅,日久成瘀,痰瘀互结,心脉失养,故见胸闷、胸痛,痰浊阻滞气机,气化功能减 退,故见汗出;舌质暗淡,苔白腻,脉弦滑均为痰瘀互结之征。综观症舌脉,病位在心,涉 及脾肾;病性为本虚标实,证属痰瘀互结。治应标本兼顾。
中医诊断:胸痹
痰瘀互结
西医诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征
不稳定型心绞痛
中药汤剂以豁痰开结 化瘀通脉为法,处方以瓜蒌薤白半夏汤加减,
红花5克化橘红10克厚朴10克瓜蒌15克
薤白10克茯苓12克炒苦杏仁10克麸炒枳壳10克
丹参10克 党参片10克
二诊:口唇溃疡,加用黄连以清心泻火,舌苔厚腻,加用佩兰以芳香化浊
瓜蒌15克薤白10克 清半夏10克 红花5克
茯苓12克 炒苦杏仁10克 甘草片6克麸炒枳壳10克
丹参10克川芎12克党参片10克 黄连片6克
佩兰10克通草10克
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