门诊医案两则

2024.04.18 884阅读 评论数 36 108

林某,女,38岁,个体售鱼贩。

主诉:胃脘灼热疼痛6天

病史:平素嗜食辛辣,6天前因食麻辣火锅后,即觉胃脘部灼热疼痛,但未经任何医院就诊,自服“胃友双层片”等药治疗,上症缓解不明显,而来我院就诊。刻下见:胃脘灼热疼痛,口干而苦,口渴不欲饮,头重肢困,纳呆恶心,小便色黄,大便不畅,舌苔黄腻,脉象濡数。

既往史:无特殊。否认食物及药物过敏史。

诊断:胃痛

湿热中阻

分析:长期涉水作业,正值阴雨季节,外湿侵袭,内困脾胃,致使升降失常,运化不健,故胸闷腹胀,纳食不香,口中粘腻无味,便溏;湿为阴邪,其性重浊,流注肢体,阻遏清阳,故肢体困倦而重,嗜睡,头重如裹;舌苔白腻,脉濡滑为湿邪内困之象。

治法:芳香化湿,行气止痛、清热除湿

方药:藿香正气散加减

藿香12g 紫苏10g 陈皮9g 白芷12g

厚扑10g 法夏12g 白术12g 茯苓15g

桔梗9g 甘草5g 麦冬10g沙参10g木香6g

赤芍10g黄连3g

水煎服 每日一剂,早晚分服

服药期间注意,清淡饮食,不可过食辛辣,不可过度劳累,有不适情况随时就诊。

李某,男,56岁,干部。

病史:诉心前区闷痛反复发作三年余。每逢劳累则诱发,但自服“消心痛”等药可缓解。近周来因工作繁忙而觉胸部阵阵隐痛,胸闷气短,心中动悸,神疲懒言,倦怠乏力,易汗出,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚细。

既往史:无特殊。否认食物及药物过敏史。

诊断:胸痹

气阴两虚

分析:年过半百,肾气渐虚,肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳,引起心气不足,血脉失于温煦,鼓动无力而痹阻不通,发为胸部阵阵隐痛,胸闷气短,心中动悸;心气不足,机能活动衰减,故神疲懒言,倦怠乏力;卫外不固,则易汗出;舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,脉虚细为气虚,气血不充之象。

治法:益气养阴,活血通脉,通络止痛

方药:生脉散合人参养荣汤加减

人参10g 黄芪30g 炙甘草10g 桂枝9g

丹参12g 大枣10g 当归9g 麦冬15g

五味子6g延胡索10g红景天15g

水煎服 每日一剂,早晚分服

服药期间注意,清淡饮食,不可过食辛辣,不可过度劳累,有不适情况随时就诊。

还请诸位同仁多多批评指正。

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