临证医案小结之一
程某,女,42岁
主诉:头痛10余年。
病史:患者缘于10年前出现头痛,痛处多在两处太阳穴附近,发作无定时,多因情志不遂,或劳累过度诱发,痛时难以支持,常使用止痛镇静药或针刺缓解。平素伴有胸闷气短,时有胸痛,食欲不佳。心电图示:完全性右束支传导阻滞。面色青滞,口唇发紫,舌质暗红有瘀斑,脉沉细而涩。既往否认高血压、糖尿病等其他特殊病史。
查体:T36.3℃ BP120/76mmHg 神清,精神欠佳。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常。双巴氏征阴性。
中医诊断:头痛
证 型:久病入络,气滞血瘀
辨证要点:此例头痛经年不愈,反复发作即为头风,其痛势剧烈,痛有定处,当辨为瘀血头痛。正所为“初病在经,久病入络”、“初病在气,久病入血”。舌暗唇紫,面青脉沉细涩与其证相合。
治 法:活血化瘀,通络止痛
方 药:血府逐瘀汤加减:
生地10g 赤芍10g 川芎12g 当归10g
桃仁10g 红花10g 丹参15g 白芷10g
瓜蒌15g 薤白10g 僵蚕10g 川牛膝10g
三七粉3g
7剂,日1剂,水煎分2次温服
避风寒,舒畅情志,勿过劳,随诊。
牛某某,男,45岁。
主诉:阵发性心前区闷痛1月,加重半小时。
病史:患者近1月来,每于后半夜反复发作心前区疼痛,含服硝酸甘油缓解,半小时前睡眠中发病,痛醒,胸闷胀疼痛,向左背部放射,伴恶心汗出,舌质暗,苔白腻,脉弦滑。诉含服硝酸甘油后症状缓解。既往有高血压病史10年,常服降压0号、硝苯地平缓释片治疗,血压一般维持在104-140/95-100mmHg。吸烟史30年,每日40支。
查体:T36.5℃ P70次/分,BP135/100mmHg 神清,精神尚可。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率70次/分,律齐,心音可,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常。双下肢不肿。
中医诊断:胸痹
证 型:胸阳不振 心脉痹阻
辨证要点:冠心病心绞痛之胸痛,中医可为饮食失调,以致脾胃损伤,运化失健,聚湿生痰,上泛心胸清旷之区,阻遏心阳,胸阳失展,气机不畅,心脉痹阻,而发胸痹。
治 则:通阳宣痹、活血定痛
方 药:瓜蒌薤白半夏汤
瓜蒌15g 薤白30g 半夏15g 桂枝10g
丹参15g 茯苓10g 炙甘草6g 白芍15g
7剂,日1剂,水煎分2次温服
避风寒,忌辛辣刺激性饮食,舒畅情志,勿过劳。
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