临证医案小结之一

2024.09.01 596阅读 评论数 2 3

程某,女,42岁

主诉:头痛10余年。

病史:患者缘于10年前出现头痛,痛处多在两处太阳穴附近,发作无定时,多因情志不遂,或劳累过度诱发,痛时难以支持,常使用止痛镇静药或针刺缓解。平素伴有胸闷气短,时有胸痛,食欲不佳。心电图示:完全性右束支传导阻滞。面色青滞,口唇发紫,舌质暗红有瘀斑,脉沉细而涩。既往否认高血压、糖尿病等其他特殊病史。

查体:T36.3℃  BP120/76mmHg  神清,精神欠佳。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常。双巴氏征阴性。

中医诊断:头痛

证     型:久病入络,气滞血瘀

辨证要点:此例头痛经年不愈,反复发作即为头风,其痛势剧烈,痛有定处,当辨为瘀血头痛。正所为“初病在经,久病入络”、“初病在气,久病入血”。舌暗唇紫,面青脉沉细涩与其证相合。    

治    法:活血化瘀,通络止痛

方    药:血府逐瘀汤加减:

生地10g   赤芍10g  川芎12g  当归10g

桃仁10g   红花10g  丹参15g  白芷10g

瓜蒌15g   薤白10g  僵蚕10g  川牛膝10g

三七粉3g

7剂,日1剂,水煎分2次温服

避风寒,舒畅情志,勿过劳,随诊。                                                                                                                      

牛某某,男,45岁。

主诉:阵发性心前区闷痛1月,加重半小时。

病史:患者近1月来,每于后半夜反复发作心前区疼痛,含服硝酸甘油缓解,半小时前睡眠中发病,痛醒,胸闷胀疼痛,向左背部放射,伴恶心汗出,舌质暗,苔白腻,脉弦滑。诉含服硝酸甘油后症状缓解。既往有高血压病史10年,常服降压0号、硝苯地平缓释片治疗,血压一般维持在104-140/95-100mmHg。吸烟史30年,每日40支。

查体:T36.5℃  P70次/分,BP135/100mmHg  神清,精神尚可。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率70次/分,律齐,心音可,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常。双下肢不肿。

中医诊断:胸痹

证    型:胸阳不振 心脉痹阻

辨证要点:冠心病心绞痛之胸痛,中医可为饮食失调,以致脾胃损伤,运化失健,聚湿生痰,上泛心胸清旷之区,阻遏心阳,胸阳失展,气机不畅,心脉痹阻,而发胸痹。

治    则:通阳宣痹、活血定痛

方    药:瓜蒌薤白半夏汤

瓜蒌15g   薤白30g   半夏15g    桂枝10g

丹参15g   茯苓10g   炙甘草6g   白芍15g

7剂,日1剂,水煎分2次温服

避风寒,忌辛辣刺激性饮食,舒畅情志,勿过劳。

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