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云医案：颈椎病经方论治

2023.03.24 4502阅读 评论数 37 191
 患者康××，女，53岁。江西省鄱阳县团林乡康家村人。2023年3月7日，因颈椎疼痛伴右上肢麻木10余年，加重2天。曾在本地按摩，口服颈复康颗粒、美洛西康7.5mg/3次/日，氯唑沙宗0.2g/3次/日，甘露醇250ml静脉点滴、七叶皂苷钠10mg加入液体250ml静脉点滴治疗3天，效果不佳前来中医诊治。


  刻诊：患者肥胖，头颈呈强迫性体位，活动受限。近两天全身乏力，怕冷，头重、腰重腰木，头晕嗜睡，双眼撑不开，纳可，口渴不思饮，身沉脚无力，不出汗，无痰，左膝关节疼痛，弯曲受限，为“低头一族”低头玩手机。舌质淡暗苔白厚腻，脉沉濡。


   行颈部CT扫描，可见颈椎体正常弧度消失，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘向后突出，距离约为2.3、2.3、2.1、2.0mm。椎体及小关节见明显增生改变，黄韧带见明显增厚，颈髓未见明显占位，周围软组织无异常。印象：颈椎病（C2/3C3/4C4/5\C5/6椎间盘突出、颈椎退变）。



  诊断：颈椎病；颈椎间盘突出综合症。
  六经辨治：此病为痹痛型颈椎病。CT可见颈椎体正常弧度消失，颈椎间盘退化、骨质增生致椎间孔变小，刺激或压迫神经根，近外感风寒，玩手机劳累不觉，出现颈椎不适，后症状加重，表现为头颈活动受限，右侧肩臂疼痛，麻木、酸胀、无力等。且全身酸重，头蒙眼重，白天嗜睡，夜又失眠，六经辨证属少阴病寒湿证。
  经方辨治：葛根汤合黄芪桂枝五物汤合九味羌活汤。


  方药：葛根30g，麻黄9g，生桂枝15g，白芍30g，炙甘草6g，大枣9g，生黄芪18g，法半夏10g，细辛3g，羌活9g，防风9g，炒苍术9g，生川芎6g，白芷6g，生地黄6g，生黄芩6g，干姜6g。颗粒剂7剂，日一剂二次，泡服。
  三日后颈椎强迫症状减轻，嘱继续服药，改变生活习惯，不要玩手机等长期低头，可行适当按摩配合治疗，七剂而愈。
  【按语】
  颈椎病好发于中老年人。神经根型颈椎病发病率最高，约占颈椎病的60%。颈椎是人体活动度与负重较大的部位之一，特别是颈4~5和颈5~6椎间盘既是颈部的活动中心，又是承受压力最大和较集中的部位。随着年龄的增长和长期的不当劳损，以椎间盘变性为先导的颈段脊柱的退变，会产生各种临床表现形成颈椎病。
  颈椎病中医称项痹，从中医理论来讲，颈椎病的形成是由于肝肾亏虚，筋骨衰退加之慢性积累性劳损，以致腠理空疏、气血衰少、筋骨失于濡养，风寒湿邪侵入，痹阻经络，气滞血瘀所致。本病可分为颈型、痹痛型、瘫痪型、眩晕型，以颈型及痹痛型多见。
  颈型颈椎病临床多为中年以后体质渐衰，肝肾气虚，如兼有气血亏虚或劳损、外伤等因素，可致经筋松弛，椎间盘退化，骨刺形成等，引起颈背疼痛，延及上背部，不能俯仰旋转，头痛等间断发作；痹痛型颈椎病以颈椎间盘退化、骨质增生致椎间孔变小，刺激或压迫神经根，外感风寒及劳累可明显加重症状，表现为一侧肩臂疼痛，麻木、酸胀、无力等；另眩晕型颈椎病，临床是以肾水亏损，肝阳上亢，致头目眩晕，尤以位置性眩晕为特征，伴头痛、头重脚轻、恶心呕吐、急躁易怒，偶有气血俱弱、气陷而突然晕厥跌倒者。
  临床中中医辨证应注重主症和兼证。
  主症有头枕、颈项、肩背、上肢等部位疼痛，同时伴有进行性肢体感觉及运动功能障碍。
  兼症方面有实证，如风寒痹阻：久卧湿地或夜寐露肩，导致项强脊痛，肩臂酸楚，颈部活动受限，甚则手臂麻木冷痛，遇寒加重，舌淡苔白，脉弦紧。
  虚证：肝肾亏虚：颈项、肩臂疼痛，四肢麻木乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软，伴随遗精或月经不调，舌红少苔，脉细弱。
  虚实夹杂证：劳伤血瘀：慢性劳损或外伤后出现颈项、肩臂疼痛，手指麻木，劳累后加重，颈部僵直或肿胀，活动不利，肩胛冈上下及肩峰有压痛，舌紫暗有瘀点，脉涩。
  经脉辨证有督脉、足太阳经证：颈项、后枕部疼痛，项部僵直不舒；
  手太阳经证：颈项部不适，压痛明显，疼痛可沿前臂尺侧放射，伴第四、五指麻木。
  手阳明经证：颈、肩、上臂外侧和前臂桡侧发生放射性疼痛，可伴有拇指、食指、中指麻木。
  从现代医学神经支配可知：拇指、食指为C6支配，中指为C7支配；无名、小指为C8支配。
  本人临床中治疗颈项痛常用经方有以下几首，供大家分享：1.葛根汤；2.桂枝加葛根汤；3.桂枝芍药知母汤；4.附子汤；5.当归四逆汤；6．柴胡桂枝汤；7．黄芪桂枝五物汤；8．苓桂术甘汤；9.茱萸汤；10.八味肾气丸，常获良效。
  经方治疗项痹在临证时尚须临证发挥，不以守一方而惑，应注重：一、辨虚实：①在颈型颈椎病中，如病程较短，或急性发作，仅表现颈项部酸痛、板滞、无汗者，为太阳表实证。方用葛根汤加减；②颈型颈椎病，出现头项强痛、恶风而有汗出者，属太阳表虚证。方用桂枝加葛根汤加减；③临床颈椎病以实证青壮年为主；老年人有时常见血虚与气虚，血虚者，见面色淡白或萎黄，手足发麻，舌淡，临床常用黄芪桂枝五物汤加减；气虚者，动辄汗出，易疲劳，脉弱无力，面色淡白，可参照补中益气汤加减。对于见肾虚证者，予八味肾气丸。二、辨寒热：①对于寒证，常用葛根汤，桂枝加葛根汤，尤其是颈椎病感受风寒而发作，颈肩疼痛拘急不舒，葛根汤效果佳；②临证时不论寒热均可用桂枝芍药知母汤随证加减。热证应用桂枝芍药知母汤，附子，麻黄，桂枝减量，酌情加入生石膏，最少40g，或者丹皮、丹参等清热药；③交感型颈椎病寒凝血虚，形成厥阴病证，主要表现为上热下寒。临床上见口干欲饮，气上撞心，心中疼热，下肢厥寒。部分患者可出现半侧脸发烧感，面部出汗异常等，方用当归四逆汤加减。三、辨部位：主要是针对颈椎病引起的头晕头痛。①太阳经头痛：多在后脑，下连于项；引经药：羌活、蔓荆子、川芎；②阳明经头痛：多在前额或眉棱；引经药：葛根、白芷、知母；③少阳经头痛：多在头之两侧，连及耳部；引经药：柴胡、黄芩、川芎；④厥阴经头痛：多在巅项，或连于目；引经药：吴茱萸、藁本。四、辨症状：①头痛有干呕者，多用吴茱萸汤；②头痛有痰饮者，苓桂术甘汤；③肢体麻木者，多用黄芪桂枝五物汤；④对于寒证颈椎病，头痛加川芎、白芷；头晕加天麻、法夏；手臂疼痛，加姜黄；心慌怔忡，去麻黄，加红参、麦冬、枣仁，即取炙甘草汤之意；咽中不适，似乎有痰梗塞，加白芥子、石菖蒲、诃子；⑤对于热证颈椎病，颈部酸胀难忍，加苍术、黄柏，即合二妙散；背痛，加枣皮：肌肉酸痛挛急，加木瓜、苡米；咽中不爽有痰，加玄参、浙贝；视力明显下降，加蔓荆子、车前子、褚实子。
  张仲景辨治痹证的规律大致为：在治疗表虚证者，方剂以桂枝汤为主，治表实证者，方剂以麻黄汤为主，热盛者加石膏，有湿者加白术，项痹症临床治疗值得借鉴。
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评论
  • 何国栋 资质认证

    学习

    2023-07-26 09:38 评论数 0 0
  • 陈颖鸿 资质认证

    我觉得可以没必要用黄芪桂枝五物汤，个人观点

    2023-07-25 02:51 评论数 0 3
  • 洪根华 资质认证

    学习了，谢谢

    2023-07-17 06:10 评论数 0 0
  • 丁阳春 资质认证

    本人从个人临床治疗情况来看，神经根性颈椎病不足1个点，60个点太夸张了。是有甚至60点以上的病患有麻木症状，但不是颈椎病。神经根性颈椎病的诊断要点是麻木持续的时间及缓解特点，我自己不否认中药治疗颈椎病的疗效，也不否认治疗麻木症状的疗效。但是诊断的特点是西医更明确诊断。

    2023-07-10 10:28 评论数 2 0
    1. 丁阳春 资质认证 回复    丁阳春

      每一个能简单诊断的疾病，误诊的更常见。颈椎病就临床来讲，误诊不低于40以上。包括五型中的每一个。

      2023-07-10 10:36 评论数 0 0
    2. 于云 资质认证 作者 回复    丁阳春

      丁大夫说的很中肯。临床中无论中医或西医，诊断只是一个方向问题，治疗才是关健，有效才是目标。临证中诸多医生看一个病有多种多样的诊断和方法，很难象教课书上一样，或许套教材反而没有治疗效果，这只是一种假设。颈椎病是个外延很大的病种，其理论深厚，临证几分钟只能凭经验（中医意也）而诊治。谢

      2023-07-11 08:32 评论数 0 0
  • 刘树强 资质认证

    学到了

    2023-06-19 10:34 评论数 0 0
  • 张程伟 资质认证

    嗯，讲的好，就是颈椎只有c1到c7，稍微纠正一下

    2023-06-09 02:44 评论数 0 0
  • 刘杰 资质认证

    感谢分享

    2023-06-01 11:00 评论数 0 0
  • 李晓萌 资质认证

    学习了，解析得有理有据，点赞

    2023-05-30 11:04 评论数 0 0
  • 刘剑锋 资质认证

    学习了

    2023-05-17 03:01 评论数 0 0
  • 姚亮 资质认证

    解表祛湿通络

    2023-04-28 12:22 评论数 1 2
    1. 于云 资质认证 作者 回复    姚亮

      为你点赞👍

      2023-05-12 06:08 评论数 0 0
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