精选 血府逐瘀汤治疗不寐
血府逐瘀汤治疗不寐
秦某,女,43岁,2020年3月9日初诊。
主诉:不寐5天加重3天
现症见:不寐,颜面水肿,双手浮肿,下肢水肿,按之凹陷,月经量少,容易脱发。
诊断:此为当归芍药散证
治以当归芍药散加减,其方如下:
当归10川芎10白芍12炒白术10
茯苓12泽泻15川牛膝10枣仁6(冲服)
鸡血藤30夜交藤30
结果:2020年3月13日二诊,服用上方3付后诸症减轻,仍不寐,效不更方,为加强安神的力量,故在上方的基础上加龙骨15牡蛎15合欢皮10,以观后效。
2020年3月17日三诊,服用上方3付后其症如前,未见明显进展,患者自诉右上肢憋痛,笔者问其当晚睡眠不佳次日精神状态如何?患者回复精神状态未减,遂与血府逐瘀汤。其方如下:
柴胡10甘草6赤芍12枳实10
桃仁10红花10当归10生地10
川芎10桔梗10川牛膝10
2020年3月20日电话随访,服用上方3付后诸症已!睡眠可至7个小时,由晚上10点左右至次日早晨5点。
按语:本案患者的治疗真是一波三折,令人深思!从初诊的现症“颜面水肿,双手浮肿,下肢水肿,按之凹陷,月经量少,容易脱发”可知血虚水盛之证甚明,宜用当归芍药汤加减。以方测证,当归、川芎和白芍是半个四物汤补血治疗血虚,白术、茯苓和泽泻是半个五苓散祛水治疗水盛,故用当归芍药散治疗血虚水盛;血不足以养神则不寐,故加酸枣仁6克,每晚睡前用温开水冲服;为了加强安神的力量,故加鸡血藤30和夜交藤30克,鸡血藤养血活血,夜交藤夜交昼分,引阳入阴以助睡眠,此两味与酸枣仁合用,若加元胡,即为马有度治疗不寐的验方“双粉双藤方”,据云不用双藤亦效,因患者无头痛头昏,故去元胡;二诊时加龙骨、牡蛎和合欢皮也是为了加强安神的效果,龙骨为阳药,牡蛎为阴药,二者共起引阳入阴的效果,合欢皮不仅可以解郁安神治不寐,取其叶暮聚而昼散、引阳而入阴,而且还可以活血消肿治水肿,一药两用。
但是患者服用六付后,情况仍然没有好转,此时笔者意识到可能辨证有误,应该改弦更张另起炉灶,重新思考再仔细辨证,三诊时患者自诉右上肢憋痛,似有气滞血瘀之象,于是问其睡眠不佳时次日精神状态如何?患者回复精神状态未见明显疲态,这有点不符合常规,一般要是晚上睡眠不好时白天应该精神不振、昏昏欲睡,这是睡眠的补偿机制,但是本案却是如此反常,从此可知本案必属阳性病证无疑,既非表阳,又非里阳,应属半表表里之阳,当求之于柴胡剂;另外阳性病属热证,有热证属气分可清者,有热证属血分可活血者,有热证属阴虚可滋者,有热证属阳虚可温者,根据“右上肢憋痛”可知本案应属血分有热,当清热活血,于是想起灯笼病,“身外凉,心里热,故名灯笼病,内有瘀血。认为虚热,愈补愈瘀;认为实火,愈凉愈凝,两三付血活热退”,用血府逐瘀汤治之,本案虽无明显身外凉、心里热,亦无明显瘀血证的体征如舌有瘀点瘀斑、脉涩等,但是确有王清任所言用清热解毒药和滋阴养血药均无效的案例时,可以考虑使用血府逐瘀汤。这也是使用本方证的确切证据,此不可不知也!至于患者当晚睡眠不佳而次日精神不衰,则是笔者使用本方证的证据之一,读者可参考使用之。
从患者服用后的效果来看,用“其效如神”来比喻则毫不夸张,可见王清任所言不虚!实际上本方与经方也有千丝万缕的联系,即经方四逆散与桃红四物汤加桔梗和牛膝而成,四物汤也是从胶艾汤中化裁而来,可以治疗血瘀气滞型阳性病证,故可知王清任也是善用经方的医学大家。这也许就是中医典型的传承与发展吧!
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