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疾病的变化是极其复杂的，但从宏观层面上来讲，不外“虚”和“实”两个方面。如“邪气盛则实，精气夺则虚”，“邪之所凑，其气必虚”，因此凡疾病都存在正、邪、虚、实多寡的问题。


有的正气虚，邪气盛；有的正气虚，邪气不盛；有的正虚虽不甚，而邪气特盛；有的正虚甚，而邪却不盛；等等情形，不一而足。例如，慢性肾炎，面部及下肢肿、全身乏力、腰酸痛、胃口不开、恶心、面色苍白或萎黄，甚至有低烧，舌质淡、苔白滑，在这些表现中，有的属“实”，有的属“虚”。水肿、恶心、苔白滑、腰酸痛，不能说这其中没有实邪；乏力、胃口不开、面色苍白或萎黄、舌质淡，肯定属虚证表现。


慢性肾炎是这样，其他的疾病亦往往如此，单纯的虚证、单纯的实证总是少数。虚证固然当补，若单纯地补、绝对地补、片面地补，就应慎重考虑了。兹就临床治疗常见的有关“补法”的几个问题提出来讨论。


中医补法有讲究
一、补与散的关系
周慎斋的《读医随笔》中记载：“东垣谓参术补脾，非以防风、白芷行之，则补药之力不能到。”周慎斋还说：“调理脾胃，须加羌活以散肝结。”防风、白芷、羌活，都属发表、散气一类的药物，是借其“发”和“散”的作用，把补药的力量运到全身去，同时还可以通调三焦和经络的滞气，既可以促进营卫气血的运行，又可以给补药的输送开通道路，正所谓“不通三焦，难言益寿”。


所以，“补”和“散”的配合运用，在临床上的效果是比较显著的。当然，散药并不限于防风、白芷、羌活，他如川芎、乌药、香附、白檀香、郁金一类，都可以选用，因为这些药都有芳香通气的功能。再则，防风、秦艽，是散中之润药，很适合与补药配合应用，其他辛燥之品应该慎用，以免耗损津液。


在“剂量”方面也应该稍加注意。以补为主时，散药的剂量不能大过补药；若又需补正又要祛邪时，补药和散药可大致相当；正气虚而邪气盛者，发散药的剂量可略重一些。如李东垣的“清暑益气汤”，黄芪一钱、人参五分，而升麻、苍术都用到一钱；“调中益气汤”，黄芪一钱、人参五分，而柴胡、升麻却只各用二分；“补中益气汤”，黄芪一钱、人参三分，而升麻、柴胡只各用二分。由此可以看出“补”和“散”配伍应用时的剂量关系。


在临床上常用的方剂中，补、散并用最典型的首先是“补中益气汤”，其次是“参苏饮”、“玉屏风散”。“补中益气汤”治内伤劳倦、气虚外感等证，既用参、芪之补益，又用升、柴之升散，既能益气，又可除邪。“参苏饮”治肺气虚的风寒感冒，用“人参”以补气，姜、枣以和中，用苏叶、葛根、前胡以散邪，桔梗、二陈以开表，木香、枳壳以宣里，表里应和则病自除。


“玉屏风散”出自《世医得效方》，用黄芪六钱、白术二钱、防风二钱，治卫气虚弱风邪久留不散之自汗不止，“黄芪”补三焦而实卫，是补剂中的风药，“防风”遍行周身，为风药中的润剂，“白术”健脾胃、温肌肉、培土以宁风；全方补则卫气固，散则风邪去，一补一散的临床效果非常好。我曾于“玉屏风散”中加丹参、玉竹治愈“盗汗”多例，亦取养阴以固津之义。《内经》云：“夺血者无汗，夺汗者无血。”汗出既多，自不能不养其血也。


二、补与消的关系
凡脏腑、经络、肌肉之间本是通畅的，一旦有了异物壅滞其间，便要为之“消散”，以恢复其通畅无阻的状态，这就是“消”的概念，又称“消导”。具体说来，如磨积、化食、豁痰、利水等治法，都属于“消”的范围。这几种疗法，除“利水”之外，其应药病愈并不像或吐、或下那样有形迹可见，“病消于无形”也是“消”法的含义所在。


硇砂、槟榔的消气积，干漆、鳖甲的消血积，芦荟、芜荑的消疳积，都属于“磨积”的一类；阿魏、红丸（三棱、莪术、青皮、陈皮、干姜、胡椒）的消宿食，神曲、平胃散的消新食，萝卜的消面积，山楂的消肉积，都属于“化食”的一类；“小青龙汤”消冷痰，“小陷胸汤”（黄连、半夏、栝蒌）消热痰，都属于“豁痰”的一类；“实脾饮”（白术、茯苓、厚朴、大腹子、草果仁、木香、木瓜、附子、干姜、甘草、生姜、大枣）的消阴水，“疏凿饮子”（商陆、羌活、秦艽、槟榔、大腹皮、茯苓、椒目、木通、泽泻、赤小豆）的消阳水，都是“利水”的一类。


积聚、停食、痰饮、水肿等病变，往往都可以见到有正气虚损的一面，只是有程度轻重的不同罢了，因此单纯用消导法往往收不到理想的疗效，所以戴复庵在《证治要诀》里说：“治淋之法，宜施以调气之剂。盖津道之顺逆，皆一气之通塞为之也。如不效，宜投以益血之方，盖小便者，血之余也，血苟充满，则滋腴下润，自然流通。”


临床上确有用“生料五苓散”加阿胶、车前子治愈“小便滴沥而涩痛”的先例。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇用“白虎加人参汤”治淋病而渴欲饮水、口干舌燥者；用“猪苓汤”治脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者。前方是用补土生金以通淋法，以金为水之上源也，火灼肺金津气两伤者，这是最有效的方剂。后方是利水而不伤阴的善剂，用于胃肾两经津涸液燥时最有捷效，方中阿胶质润养阴而滋燥，滑石性滑去热而利水，佐以二苓之渗泄，既疏浊热而不留其瘀壅，亦润真阴而不苦其枯燥，这是滋养“无形”以消“有形”之法。


又如积、聚、癥、瘕一类疾病，人皆知其应用“消散”的方法，但邪气久积，正气渐虚，须以补、消叠相为用。如薛立斋用“归脾汤”送下“芦荟丸”，程普明用“五味异功散”佐以“和中丸”（白术、厚朴、陈皮、半夏、槟榔、枳实、木香、甘草）以消积块，都是消补并行之法。


凡属消导药，多有损于气血，不宜过用，只需消及大半，便需补其气、调其血，导达其经脉，俾营卫流通，积块便自然消散了。我常用“驱寇饮”治胃痛，失笑散、独圣散加人参、三七治心绞痛，往往取得较好效果，也是“消”中兼“补”的意思。


三、补与泻的关系
虚证宜“补”，实证宜“泻”，尽人而知之。但有体虚而证实者，如素体虚弱而又冒风、伤食之类；有体实而证虚者，如强壮之人劳倦、亡阳之类；也有体本不虚而邪深难出者；或体已极虚而外邪尚伏者。种种不同，若纯用“补”则邪气益固，纯用“泻”则正气随脱，此证未愈，彼病益深，所以不能没有攻、补同用之法。


例如白虎加人参汤，治热结津乏证（汗出热不退、烦渴饮水）。石膏治三焦火热，功多于清肺，退肺中之火，故用为君；知母救肺，泻心火，滋水之源，人参生津益所伤之气，共为臣药；粳米、甘草，补土以生津为佐，盖以金为水之源也。方中石膏、知母所以消热结，是“泻”；人参、粳米、甘草所以治津乏，是“补”。


又如调胃承气汤，治燥实液亏证（汗后恶热、谵语心烦、中满）。大黄苦寒，芒硝咸寒，二味并举，所以攻燥实，是“泻”；甘草甘缓，调胃生津，所以治液亏，是“补”。


又如柴胡加龙骨牡蛎汤，治误下坏证（伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不能转侧），此为不应下而下之，既虚其里又伤其表。其胸满、烦、惊、谵语，为热甚而神不守也；小便不利，为里虚而津液不行也；身重不能转侧，气滞而关节不利也。柴胡、桂枝，所以散未尽之表邪，黄芩、半夏，所以清内陷之里邪，都是“泻”；人参、茯苓、生姜、大枣，所以益气回津，龙骨、牡蛎、铅丹，所以收敛神气而镇惊，都是“补”。


再如附子泻心汤，治里热表虚证（伤寒表解，心下痞，恶寒汗出）。热邪结于心下则“痞”，用大黄、黄芩、黄连以泻热痞，此是“泻”；恶寒、汗出是表阳虚，附子以温表阳，此是“补”。


问曰：两药异性，一水同煎，使其相制，则攻者不攻，补者不补，不如勿服；若或两药不相制，分途而往，则或反“补”其所当“攻”，“攻”其所当“补”，势必不唯无益，而反有害？


徐大椿在《医学源流论·卷下·攻补寒热同用论》中回答了这个问题，他说：“盖药之性，各尽其能，攻者必攻强，补者必补弱……如大黄与人参同用，大黄自能逐去坚积，决不反伤正气；人参自能充盈正气，决不反补邪气……如疟疾之用小柴胡汤……用柴胡以驱少阳之邪，必不犯脾胃；用人参健中宫之气，人参必不入肝胆。则少阳之邪自去，而中宫之气自旺，二药各归本经也。如桂枝汤，桂枝走卫以祛风，白芍走营以止汗，亦各归本经也。以是而推，无不尽然。”


不过补泻并用，须知避邪，方无隐患。如何避邪呢？钱仲阳说：“肺有邪而虚不可攻者，补其脾而攻其肺。尤有要者，病在气分而虚不任攻者，补其血而攻其气；病在血分而虚不任攻者，补其气而攻其血。如是则补药之力，不与邪相值，不致连邪补著矣”（《读医随笔》）。


叶天士谓：“久病必治络。”其谓“久病”，气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去，需疏其络而病气可尽也。朱丹溪治“久病”，必参用解郁法；滑伯仁谓每用补剂，参入活血通经之品其效果捷；《史载之方》之多用三棱、莪术；王清任方之多用桃仁、红花。等等，都具有同样的意义。《内经》一再提出“疏气令调”、“去菀陈莝”，极有深义。


还有以泻为补、以补为泻之法，即攻其食而脾自健，助其土而水自消之类。还有选用攻补之法时，补泻两方按早晚分服，或分日轮服，这也是“复方”的一种类型，既用补方，又用泻方。


四、补与清的关系
清法是针对热证病变提出来的。《内经》中云：“热者寒之，温者清之。”是说不同程度的“热”，便用不同程度的清法。这里不讨论对单纯热实证使用清法的情况，只讨论在运用补法中兼用清法的几个方面。


第一，气虚而有热邪时，应于益气药中佐以清热。李东垣《脾胃论》的“清暑益气汤”足以说明这个问题，方中人参、黄芪、白术所以补气之虚，葛根、黄柏、泽泻所以清暑热之邪。


李东垣于该方的加减用法时说：“心火乘脾，须用炙甘草以泻火热而补脾胃中元气。”又说：“又宜少加黄柏，以救肾水，盖甘寒泻热火，火减则心气得平而安也。”还说：“借用大寒之气（指黄柏）于甘味中，故曰甘寒泻热火也。”可见治疗气虚证中的火热，总以“甘寒”为宜，或者化“苦寒”为“甘寒”，以“甘”能回津，“苦”则燥津也。


第二，血虚而有热时，应于补血药中佐以清热。如“当归六黄汤”之类，方治血虚盗汗、内伤晡热。寐则卫气行阴，阴虚有火之人，阳火与阴水相争，阴液失守，外走而“汗出”，故用当归、二地以生阴血，黄芩、黄连、黄柏分清上、中、下三焦之火热，妙在仅用黄芪以实表，改变阳争于阴汗出、营虚卫亦随之而虚的局面，所以黄芪反比他药为重，这也说明清虚证之热，不宜重用苦寒之品。


第三，真阴不足而火热上炎者，宜用“六味地黄丸”壮水之主以镇阳光，也就是补水以济火的方法。王太仆说：“大热而甚，寒之不寒，是无水也，当滋其肾。”“六味地黄丸”脱胎于“肾气丸”去桂、附之辛热，而注重于镇补。地黄、山萸，补血益精以壮水之主；山药、茯苓，健脾运化以培水之源；丹皮、泽泻，清血泻热以疏水之滞。


如血虚阴衰，则以“熟地黄”为君；滑精则以“山茱萸”为君；小便淋涩则以“泽泻”为君；心意不足则以“丹皮”为君；小便或多或少，或赤或白，则以“茯苓”为君；皮肤干涩则以“怀山药”为君。四通八达，随用皆宜，至于用“缩砂仁”制“地黄”，不特无减食作泻之虞，并可助脾气之运转，以遂其阳生阴长之妙。


第四，津液亏虚而火犹不已，病在上焦者，用“沙参麦冬汤”的甘寒法。方中沙参、玉竹、麦冬、花粉补其亏损的津液，桑叶、生甘草、扁豆清其未了之火热，凡燥伤肺津，或热，或咳者均适用；病在中焦者，用“益肠胃”的甘凉法，沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹、五味等药，无一味不是边补边清，用于阳明温病下后汗出邪去而津未复者最适合。病在下焦者，用“黄连阿胶汤”的苦甘咸寒法，阿胶、白芍、鸡子黄所以补阴之虚，黄连、黄芩所以清灼阴之火，这是治少阴温病真阴欲竭壮火复炽心烦、不得卧的祖方。


总之，清、补同用于有虚有热之证，“虚”有多少？“热”有多少？最为留心之处。虚重热轻，“补”药之力应大过“清”药之力；虚轻热重，“补”药之力应小于“清”药之力。若用之相反，便会招致不良后果。