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不动声色，暗流涌动（肝风袭扰案-杨文豪原创医案）

2024.06.24 741阅读 评论数 3 8
张**，女，47岁 肝风袭扰案 河北省平乡县

首诊2023-11-20

    患者近来月经4个月未见来潮，既往已行绝育结扎术。既往孕5产2。肢体困倦乏力，剑突下胀闷明显，大便不畅、粘滞不爽，粪量少，夜间入睡困难，右侧偏头痛，有耳鸣，近来在当地县人民医院住院行心电图提示早搏（间断有胸前区憋胀不适），口服倍他洛克治疗；舌多发剥苔，舌质淡润，有齿痕。否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”等基础病史。178斤/155cm。

围绝经期妇女，肝郁脾虚，津停血瘀，剥苔提示患者肝阴大亏，处方如下：

柴胡15g 白芍15g 枳壳15g 甘草5g

当归10g 川芎5g 赤芍15g 茯苓20g

泽泻5g 白术15g 北沙参15g  

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 7剂

二诊2023-11-28

服用上方后肢体困倦乏力显著缓解，大便转通畅，2次/日，粪质稀溏，夜寐转佳。


温脾阳，养肝阴：

茯苓40g 桂枝10g 白术15g 甘草5g

炮姜10g 钩藤10g 僵蚕10g 麦冬15g  

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 7剂

三诊2023-12-06

近2日夜寐入睡困难有反复，大便粪量不多，剥苔已有所恢复，体重近来未见变化。

柴胡15g 枳壳15g 白芍15g 甘草5g

生石膏40g 紫苏梗10g 北沙参15g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 7剂

此后患者未再复诊。

2024年06月20日，患者丈夫因腰痛求诊，询问患者病情，告知药后大便情况、肢体困倦乏力、失眠、头痛、早搏等症状近半年来一直较为平稳。月经2024年曾来潮一次，8天干净，血块较多。近半年来体重未见变化。

附2024年06月20日舌苔如下：





杨文豪按语：

1.患者现剥苔仍较为明显，提示患者津液匮乏，阴液不足，但患者肥硕体型，似乎与剥苔相矛盾。

2.就正如该患者一般，中医临床诊病开方最有意思、最让人着迷的地方就在于，你总能遇到那些他人医案中尚未提及的特殊病例、特殊证型。该患者病机大致为：脾阳不振、胃失潜降、肝肾精血不足、肝风横逆袭扰等等。

3.如何精细处理肝脏与脾胃中焦的关系？如何将“疏肝健脾”这一大的治疗方针，落实到具体患者、具体处方上面？这需要我们大夫全方位理解该类患者诸多看似矛盾的症候群。该患者一方面有腹胀、一方面又有大便稀溏；一方面有肢体困倦乏力，一方面又有入睡困难、偏头痛；一方面是肥硕的体型，一方面又是偏于虚寒、津液不足的舌质舌苔；如何处理这些具体的矛盾？这需要我们有先有后、抽丝剥茧、把每次处方精细化到极致；而当我们每一次精细化的处方取效后，我们会得到最直接反馈，从而证明自己最初的病机分析是正确的，进而再一次提升了自己的中医病机分析能力。这个过程需要反复分析与总结，也需要首诊时候详细收集患者的症状与体征。切不可以为，一张逍遥散就能轻松应对这种病例。

4.肝脏，罢极之本。如何将这句话运用到临床实际，以指导组方。我近来想到“不动声色，暗流涌动”来形容肝风再合适不过。就正如该患者，肝郁气滞之后，患者最直观的感受就是肢体困倦乏力。

5.如果说，能否用纯中药治疗感冒发热，是中医是否入门的标志；那么，我同时也认为，能否精细化处理肝脏与脾胃中焦的关系，是一个中医能否找到内科疑难杂病的切入点的关键。因为，肺脏、肾脏病机相对单纯（肺宜濡润、肾宜填补），只有疏通了中焦的运化机制（肝、脾、胃），肺脏、肾脏功能才能得以运行。

6.患者已47岁，既往3次人流，肝肾精血已不足，假如该患者继续坚持服用中药治疗，月经恢复正常的可能性也并不大，中药干预的目的就是让该类患者顺利度过围绝经期，回归家庭。

7.关于中医汤剂减肥，我目前尚未有太多心得，期待今后更多病例来总结、提升。
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