真心痛(冠心病急性心肌梗死)·诊疗方案
真心痛(冠心病急性心肌梗死)
一、病名
中医病名:真心痛是指由于心脏本身的病损引起疼痛的一种疾患,多是由于劳累、寒冷、饥饱、情绪刺激等原因所引起的心脉闭塞不通之患,临床以心痛甚,汗出肢冷,口唇青紫为特点,又名心厥。本病相当于西医急性心肌梗死。
西医病名:是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌因严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变;重者可发生心律失常、休克、心力衰竭,属冠心病的严重类型。
二、诊断
1、临床表现特点:
(1)两乳之中,鸠尾之间出现持续性、压榨性及难以忍受的疼痛,休息及含服温通药或硝酸甘油类不易缓解。
(2)心悸、胸闷、气短、乏力、发热、纳呆、呕恶,自汗、烦躁、紫绀、肢沉。严重者倚息不得卧,咳粉红色泡沫状痰,频死感;或四肢厥冷,大汗淋漓,面色苍白或心悸不宁,脉沉弱或脉微欲绝或促、结、代等。
2、发病特点:
起病急骤,病势危重,变化较快,中老年人多见。
3、诱发因素:
情绪激动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度及用力排便。
4、实验室检查:
心电图:分ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死心电图改变。
(1)ST段抬高型心肌梗死心电图变化:病理性Q波,ST段呈弓背向上抬高,T波倒置,且心电图改变呈动态变化,出现急性缺血,损伤坏死的典型衍变过程。
(2)非ST段抬高型心肌梗死心电图变化:除avR导联外,任何一个或几个导联上J点后0.08S的ST 段压低≥0.1mV ,伴或不伴T 波倒置,在对应导联上无 ST 段抬高,对称性T 波倒置,深度至少达0.1mV ,伴或不伴有 ST 段轻度抬高,至少持续72小时,在两个以上的前壁或下壁导联上,或 I、avL导联上 J点后0.02 S 的 ST段抬高至少0.1 mV,伴有对应导联的 ST 段压低,未形成病理性Q 波。
血清肌钙蛋白增高或心肌酶(CPK,CPK-MB,LDH,AST)增高,有肯定性的心肌酶变化;参考检查项目:白细胞总数,血沉。
具备以上第1、4项,参考2、3项,即可做出该急症的诊断。
三、治疗
(一)治疗原则
1、急则治标:标实指气滞、血瘀、痰凝、寒凝,故以芳香温通,豁痰通络,宣痹通阳为治法。
2、缓则治本:本虚指气血阴阳虚,故以益气养血滋阴,补阳为法。标本兼顾:即通补兼施,达到阴阳平衡,气血得生,气机畅通 ,痰淤除而正气恢复。
(二)急救处理
1、立即进入CCU病室。
2、24小时持续低流量吸氧。
3、实施胸痹心厥护理,如卧床休息,保持情绪稳定,清淡饮食,保持大便通畅,防止褥疮发生,注意生命指征变化。
4、止痛:复律保心口服液(长春中医学院附属医院国家八五攻关课题用药):祛瘀生新,止悸镇痛,调肝理气,益肾养阴,20-40ml/次 ,日3次,口服。神昏识可鼻饲给药,疼痛不缓解,罂粟碱30mg,日3 次,肌注,或杜冷丁50—100mg肌注。
5、速效救心丸(冰片,川芎等)。活血通脉,10粒/次,日3次舌下含服。
通心络胶囊(人参,水蛭,全蝎等)。益气活血,通络止痛,4粒/次,日3次口服。
复方丹参滴丸(丹参,三七,冰片等)活血化瘀,理气止痛,10粒/次,日3 次舌下含服。
麝香保心丸(麝香、冰片等)芳香温通,益气强心止痛,2粒/次,日3次口服。
6、给予活血化瘀中成药静点:
红花黄色素氯化钠注射液(主要成份为红花黄色素)100ml,日1次静点。
丹红注射液(主要成分丹参、红花),40ml加入5%葡萄糖注射液或等量生理盐水100ml中,日1次静点;
苦碟子注射液(由抱茎苦荬菜组成,主要成份为腺嘌呤核苷、总黄酮)30-50 ml,兑入5%葡萄糖或0.9%生理盐水250 ml中,日1次静点。
上述药物均有扩张冠脉血管,降低血小板聚集力作用,用于心梗急性期,根据病人实际情况任选一种。
7、见有乏力,气短,口干症状者,可给予参麦注射液(由红参,麦冬,五味子组成)50-100 ml 兑人5%葡萄糖或0.9%生理盐水100-250 ml中,日1次静点。
如果病人除乏力,气短外,同时还见有汗多,四肢不温,甚则血压低等症状,用参附注射液(由红参,黑附片提取)20-30 ml 兑入5%葡萄糖或0.9%生理盐水100-250 ml中,日1次静点。
8、根据病人情况选择用药。
通腑泻浊解毒:可用益胃通阻散(长春中医学院附属医院内二科用药)益气,通腹,泻下,10g/次,日3次口服。
麻仁润肠胶囊(由火麻仁、苦杏仁、熟大黄、枳实、厚朴、白芍组成)2-4粒,日3次口服 。
(三)辨证论治
1、痰浊血瘀
主症:心区痞痛不缓解,胀痛彻背,如物之塞,恶心,重则呕吐。
兼症:脘腹胀满,纳呆,烦闷,头晕。
舌脉:舌体肥大有齿痕,舌质淡或隐青,苔白腻,脉弦滑或沉濡而滑。
治法:温阳涤痰,活血化瘀,通络止痛。
方药:瓜蒌薤白半夏汤及丹蛭饮加减。瓜蒌、半夏、薤白、丹参、水蛭、元胡。
2、瘀毒阻络
主症:心前区刺痛难忍,胸痛彻背,口唇爪甲青暗,心烦,口干。
兼症:心悸胸闷,脘胀,易怒。
舌脉:舌红体暗或有瘀斑,苔白腻或黄腻,脉多细数而涩,或促或有雀啄之象。
治法:解毒通络,行气止痛
方药:四妙勇安汤加减。双花、玄参、当归、甘草、瓜蒌、水蛭、红景天、甘松、丹参。
3、气阴(血)两虚,瘀血阻络
主症:心前区闷痛,头晕;
兼症:乏力,气短,口干,心烦,五心烦热,少寐,多梦,腰膝酸软。
舌脉:舌质红绛,少苔或无苔,脉细数或促,代。
治法:益气养阴,通络止痛
方药:左归饮(或生脉饮)合丹蛭饮。生晒参、熟地、枸杞、山芋肉、茯苓、白芍、当归、丹参、水蛭、砂仁。
或生晒参、麦冬、五味子、当归、丹参、水蛭、砂仁。
4、气阳虚弱,痰瘀阻络
主症:心前区隐痛,动则气短;
兼症:胸闷,乏力,纳少,头晕,多梦,汗出,或四肢不温,畏寒;
舌脉:舌体大,舌质暗淡,苔白或厚,脉沉弱无力或结代;
治法:益气温阳,豁痰化瘀,通络止痛
方药:二仙汤合丹蒌饮加减。生晒参、仙茅、仙灵脾、丹参、川芎、水蛭、全蝎、瓜蒌、薤白、砂仁。
兼症:兼气滞者,症见刺痛,痛无定处,原方基础上合用丹参饮加水蛭;兼寒凝者,症见四肢凉,额出冷汗,原方基础上合用四逆散加减。
(四)并病治疗
1、真心痛并心水
主症:喘促 ,倚息不能平卧。
兼症:咳唾粉红色泡沫状痰,濒死感,口唇青紫。
舌脉:脉疾数。
治法:温阳益气,宣肺利水
方药:(1)葶苈大枣泻肺汤合真武汤,或五苓散合真武汤。
(2)头抬高,半卧位或坐位。
(3)吸氧:给经75%酒精湿化吸入。
(4)吗啡10mg皮下注射,意识障碍、休克、阻塞性肺病、支气管哮喘病人慎用。
(5)速尿40mg静脉注射。
(6)氨茶碱0.25g-1g 兑入100ml液体中缓慢静点;
(7)硝普钠静脉滴注,从20μg/分开始,可增加至50μg/分,直到肺水肿缓解,以后逐步停用,可加多巴胺20mg同时静点。
(8)肾上腺皮质激素:地塞米松10mg加5%或10%葡萄糖中静点。因中药治疗胸痹心厥心水疗效不佳,故现多采用中西医结合治疗。
2、真心痛并心悸
主症:心中悸动不宁。
兼症:胸闷,头晕,气短,汗出。
舌脉:促,结,迟,数,或雀啄,屋漏。
治法:益气温阳,滋阴补血,安神止悸。
方药:(1)复律保心平口服液,20 ml,日2次口服或服用参松养心胶囊、黄杨宁片。
(2)参麦注射液60-100 ml 兑入5%葡萄糖或10%葡萄糖或等量生理盐水100-250 ml中,日1次静点。
(3)上药无效时,可配合抗心律失常西药同用。
(4)服“养心汤”《医方集解》或“炙甘草汤”《伤寒论》
3、真心痛并心脱
主症;面色苍白,大汗淋漓,烦躁不安,或表情淡漠,重者神识昏迷。
兼症:四肢厥冷,口开目合,手撒遗尿。
舌脉:脉疾数无力或脉微欲绝。
治法:回阳救逆,益气固脱。
方药:(1)独参汤灌服。
(2)参附注射液30 ml,加5%葡萄糖注射液20ml静脉推注,每15分钟可重复1次,直至血压回升,四肢转暖,改用参附注射液100ml加5%葡萄糖注射液100ml-250ml维持静脉滴注,病情稳定后,参附注射液100ml 加入5%葡萄糖注射液500 ml中,日1次静点,维持血压。
(3) 参麦注射液100ml 兑入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注,病情反复可重复使用。
(4)必要时加用西药升压药。
四、难点分析
1、本病起病急骤、病情危重、疼痛剧烈,单纯中药止痛效果尚待提高、且疗效缓慢。
2、对于急性心肌梗死合并严重并发症时,如:心力衰竭、心源性休克时单纯中药疗效有限,且起效较缓,此时多需要采用中西医结合的方法治疗。
3、介入后再狭窄及无复流问题:冠脉介入治疗无疑已成为目前治疗冠心病急性心肌梗死的重要手段,但是介入后再狭窄、再灌注损伤、无复流等新问题也随之而来,中药对于解决上述问题已取得一定成绩,但仍需进一步深入研究。
五、疗效评价
真心痛属内科急、危、重症。我科从多年的临床研究中观察,认为本病的病机关键责之于“本虚标实”。本虚者,因年迈体衰,先天禀赋不足,情志所伤,劳逸失调引起的心之阴阳气血不足;标实者,情志刺激,膏粱厚味,寒邪引起气滞、血瘀、痰阻、寒凝等病理产物阻塞心之脉络。对病因病机的认识上更加深入。本病的病机关键是心脉闭塞,而心脉闭塞的主要原因除痰瘀外,还有毒。痰瘀毒三大病理产物产生的基础则责之于本虚。本虚的原因是由于年迈体衰,先天禀赋不足,情志所伤,劳逸失调引起的心之阴阳气血不足。而心之阴阳气血不足的关键是由肝肾功能失调,由于肝疏泄失职及肾阴阳固根蒸化失常,导致津液、血液运物传化失常,津聚而为痰,痰阻于络而为瘀。同时肝疏泄失职,使水谷不能传化气血而为脂为膏,脂膏聚于脉道,使脉道不畅,痰瘀互结而毒生。痰浊血瘀阻碍于心脉,营气不畅而生毒,毒伤心络、毛脉,致痰、瘀、毒互结,营气不利,逆于肉理,逆则心之肌核病变,血液稽留,为肿为毒,心脉闭塞而发。现代研究已经证实肝肾亏虚的病人存在着脂代谢异常、动脉硬化程度较重等客观指标。心肌坏死的关键是由于心肌缺血,由于缺血而产生自由基,细胞毒,使蛋白质、核酸及脂质发生有害改变,同时缺血的代谢产物又对微血管发生损害,最终导致心肌不可逆性坏死。
根据本病的病机特点,我们提出“调整肝肾以治心”的学术观点,并以此为理论根据,创立了“复律保心平口服液”的新处方,以此治疗急性心肌梗死,在减少急性心肌梗死病人心律失常的发病率,减轻心痛程度,降低病死率等方面收到满意疗效,以此为基础,我们形成了治疗急性心有梗死抢救常规,并承担国家级课题“急性心梗(非溶栓者)抢救常规新方案的研究”。随着课题的开展及研究的深入,逐渐对诊疗规范进行了修改及补充,并加以完善。
六、方案优化说明
2011年我疗区收治真心痛(冠心病急性心肌梗死)患者46例,其中位于时间窗内适合溶栓者6例,拒绝PCI术后行中医辨证治疗者40例,好转临床痊愈出院患者共43例,3例患者因梗后心衰,并发心脏骤停临床死亡,好转率为93.48%,取得了较好的疗效。
本诊疗规范较2011年版本的优化主要体现在以下两方面:
1、结合以往一年中救治急性心肌梗死患者的临床经验,为提高疗效,提高年轻医师的诊治能力,精简了原方案中口服及静点成药的种类,更利于掌握,提高疗效。
2、此次优化重点在于根据临床辨证,对中医证型进行了优化,结合“毒损心络”理论,创新性的总结出瘀毒阻络证,丰富和完善了真心痛中实证的诊断及治疗,同时将临床上较少见到证型归入兼症范畴,便于临床掌握及提高辨证的准确性。
2011年我疗区收治真心痛(冠心病急性心肌梗死)患者46例,其中位于时间窗内适合溶栓者6例,拒绝PCI术后行中医辨证治疗者40例,好转临床痊愈出院患者共43例,3例患者因梗后心衰,并发心脏骤停临床死亡,好转率为93.48%,取得了较好的疗效。
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