跟师案《肠痈》
艾某，女，42岁。
初诊：2022年12月29日。
主诉：右下腹疼痛伴腰低部不适6个月。
患者于6个月前无明显诱因出现右下腹疼痛，牵及腰低部，曾做妇科检查未见明显异常。现症见：右下腹疼痛，牵及腰低，心烦失眠多梦。舌质黯，苔白稍厚，脉细。20年前曾患右侧结核性胸膜炎，3年前患神经衰弱及乳腺囊性增生。诊断为肠痈，失眠，证属湿热瘀结，带脉不和；肝气郁结，心肾不交。患者疼痛六月且固定不移，乃湿瘀久滞，气血郁结所致也。然为何又牵及腰，此带脉不和使然，因带脉横束于腰腹而系诸脉，带脉不和，经气不畅，故腹中痛并牵及腰背不适。二症似不相及，实乃一脉之病也。肝主疏泄，久病多郁，木郁不达，母病及子（心），子病及母（肾）而现心烦、失眠多梦等症。细而分之，由肝肾心，广而括之，焉能离带脉乎？治宜泄热破瘀，散结消肿，佐以宁心安神。方用大黄牡丹汤、小承气汤、远志加减。处方如下：
大黄（后下）5g，牡丹皮10g，冬瓜仁15g，厚朴10g，积实10g，薏苡仁20g，败酱草15g，炙乳香3g，没药3g，茯苓15g，石菖蒲10g，远志10g，甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2023年1月5日）：患者服前药后右下腹疼痛减轻，腰低部不适亦减，心烦失眠多梦无明显改善。舌质黯，苔薄白，脉细。服上方7剂，腹痛减，说明瘀渐化，结渐消，但心烦失眠之症未减。此肝肾亏乏，水火不济使然。治以破瘀散结，养肝宁心安神。初诊方加酸枣仁20g，夜交藤10g.生龙牡各20g。7剂，水煎服，日1剂。
三诊（2023年2月2日）：服前药后右下腹疼痛又减，腰低部仍有不适，睡眠较前好转，但梦多心烦改善不著。舌黯红，苔薄黄，脉细。治以破瘀散结，滋补肝肾，宁心安神。方用二诊方加杜仲 15g，独活 10g，丹参10g,7剂，水煎服，日1剂。
四诊（2023年2月19日）：服前药后右下腹疼痛明显减轻，腰低部无明显不适，仍有失眠、多梦。月经将来，故双乳胀痛。可知服上方7剂，瘀结消去大半，但月经将至，心烦失眠未除，双乳胀痛又加。此木郁不达所致也。治以疏肝理气，交通心肾，佐以活血通络。方用柴胡疏肝散合酸枣仁汤加减：
柴胡10g，枳壳10g，青皮10g，陈皮10g，香附9g，郁金10g，百合10g，合欢皮10g，炒酸枣仁20g，夜交藤15g，茯神15g，生龙牡各20g,石菖蒲10g，延胡索15g，炙乳没各3g，冬瓜仁10g，薏苡仁20g，甘草10g。10剂，水煎服，日1剂。
浅析：新病和旧病同时存在，应当标本同治。失眠为标，肠痈为本。交通心肾的药对很重要。
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