中医不是慢郎中:四逆汤急救
很多人有这样的误解,认为中医是“慢郎中”,其实不然,早在一千多年前,医圣张仲景就曾使用过一张仅由3味药组成的小方,来急救“手足厥冷”“脉微欲绝”的患者,类似于现在的低血容量性休克,这张名方至今仍在沿用,它就是——四逆汤。
①伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳……若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)
②伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。(91)
③病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。(92)
④脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225)
⑤少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)
⑥少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(324)
⑦大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(353)
⑧大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。(354)
⑨下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(372)
⑩呕而脉弱,小便复利,身有微热见厥者,难治,四逆汤主之。(377)
⑪吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。(388)
⑫既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(389)
上述是《伤寒论》关于四逆汤的条文,绝大多数条文都提示体液丢失,只是在丢失的形式上有所不同,或发汗,或呕吐,或下法,或下利,因此可以认为,四逆汤证基本上是体液丢失造成的。体液的丢失容易导致血容量不足,再进一步发展就是休克状态。
那么,四逆汤证有休克的表现吗?
我们知道,低血容量休克时,有效循环血量下降,人体启动神经内分泌反应机制,增加有效血容量并重新分配血流量,调节的目的是首先满足心、脑、肾等重要脏器的血液供应,对于皮肤、肌肉来说,血流量必然减少,由此导致四肢末梢发冷、发绀,条文的“手足厥冷”与此吻合。同时,患者脉搏加快、细速、无力也是休克的常见体征,条文的“脉细欲绝”与之合隼。可知,四逆汤的条文符合低血容量休克的表现。
关于四逆汤条文,还有一些话题可说。
其一,四逆汤条文有些症状是原发病的表现,如发热、头痛、身体疼痛、呕吐、下利、腹胀满,这些症状不是四逆汤证的固有表现,因此,不应该纳入四逆汤证里。
其二,条文里还有“难治”的字眼,提示四逆汤并非把所有的四逆汤证都挽救成功了,诸如休克的晚期、严重的电解质紊乱、基础疾病较多者、器官功能衰竭者,即使出现四逆汤证也相当难治。
其三,四逆汤不一定非要见到四肢逆冷或脉象沉微才使用。如:“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。”本条有“表热”,可知不应该存在手足逆冷。因为有“下利清谷”,担心发展下去会导致四逆,从而采取“截断扭转”的治法,提示四逆汤的应用贵在见机行事,提前下手,也体现古人“治未病”的思想。
四逆汤条文如此之多,也折射出当年使用范围之广泛。使用机会在哪里呢?要么是低血容量休克,要么在通往休克的路上
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