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肾虚的治疗案例

2021.11.10 126阅读 评论数 0 3

尿频是指单位时间内排尿次数增多，正常成人每天日间排尿4～6次，夜间0～2次。如果排尿次数明显增多，超过了上述范围，就是尿频。提起尿频，很多人会认为是肾虚，其实不然，尿频也要分阴阳，还可以见于其他证型。那么，尿频主要分为哪些证型，如何遣方用药？这篇文章里都能找到答案。


提起尿频，相信首先出现在大家脑海里的是西医有没有炎症（尿路感染，男性有没有前列腺炎，女性有没有尿道炎），中医有没有湿热或者肾虚。其实，临床上尿频的原因远不止这些。


西医学中将尿频分为多尿性尿频和少尿性尿频，其中多尿性尿频主要见于糖尿病、尿崩症和急性肾衰竭多尿期等，少尿性尿频主要见于炎症性尿频（如尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等）、神经性尿频（如分离性障碍、神经源性膀胱等）、膀胱容量减少性尿频（如膀胱占位、妊娠子宫增大等）和刺激性尿频（如尿道旁腺囊肿刺激等）。


从中医学来讲，尿频辨证首分阴阳。


1.阳证尿频：多由膀胱湿热所致，且常尿频、尿急、尿痛一起出现，每次尿量少，尿道灼热疼痛感明显，多伴口干欲饮水，舌红，苔黄腻，脉滑数。类似西医学炎症性尿频。


2.阴证尿频：根据本人多年临证经验，阴证尿频大致分以下3类。

（1）水蓄膀胱：特点是渴而口燥烦，小便不利，方选五苓散。

（2）土不制水：特点是不渴，吐涎沫（可以理解为平时口水多或流涎），小便数，遗尿，方选甘草干姜汤。

（3）肾虚不化：特点是夜间尿频甚，或腰痛伴小便不利，或消渴，饮多小便多，方选八味丸合缩泉丸。



【验案赏析】



1


验案1：张某，女，46岁，2017年8月7日初诊。

主诉：尿频伴口干半年余。

病史：患者半年前一次感冒后出现尿频，白天明显，1天20余次，每次量不多，伴口干，饮水多亦无缓解，无尿急、尿痛，曾四处求医，效果均不明显。经人介绍前来就诊，刻下症：精神疲倦，尿频白天甚，约半小时1次，每次量不多，口干多饮水不解，无口苦，无尿急、尿痛，大便偏黏。舌淡，苔白腻，脉关尺沉，寸微浮。

辅助检查：门诊查血常规、尿常规、泌尿系彩超均无异常。

辨证：太阳、太阴合病。

治则：温阳化饮，助膀胱气化。

方药：五苓散加味。

桂枝10g，茯苓30g，猪苓15g，盐泽泻15g，苍术15g，党参15g，干姜10g，炙甘草10g。

5剂，每日1剂，水煎服，1日之内慢慢当茶饮。

二诊：患者诉服完5剂中药，尿频症状明显改善，每日10余次。效不更方，守方继服7剂而愈。

按：《伤寒论》有曰：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”该患者尿频，每次量不多（即状如小便不利），口渴多饮水不解（即状如消渴），加之寸脉浮，显然为五苓散方证；脉关尺沉，主里有饮；精神疲倦，大便偏黏，舌淡苔白腻，为太阴病；口干为水液内停，津不上承所致。故处以五苓散合理中汤，应手取效。



2


验案2：王某，男，45岁，2017年1月10日初诊。

主诉：尿频伴流涎1年余。

病史：患者尿频1年余，平均每天15次左右，不分昼夜，夏天尤为明显，伴睡觉流口水，因患者工作经常出差，尿频颇为痛苦，曾到北京、上海、广州求医，每次血常规、尿常规检查均为阴性，彩超、膀胱镜等检查亦未见明显异常，曾服抗胆碱药、附子理中丸、金匮肾气丸、六味地黄丸、补肾丸等药无数，并每日艾灸足三里、涌泉穴，均效果不显。经朋友介绍前来就诊，刻下症：精神疲倦，尿频，平均每天10余次左右，不分昼夜，伴睡觉流涎，常致枕头局部湿透，口不干不苦，大便偏烂，日1～2次。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻滑，脉沉迟无力。

辅助检查：血常规、尿常规、彩超等检查均无明显异常。

辨证：太阴病。

治则：温中健脾，培土制水。

方药：甘草干姜汤合理中汤加味。

党参30g，茯苓20g，苍术15g，干姜15g，补骨脂15g，炙甘草30g。

3剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。

二诊：患者诉服此方效果甚好，3剂中药服完，其尿频、流口水等症状基本消失，甚为感谢。为防止复发，上方减干姜为10g、炙甘草为10g，继服7剂善后。嘱其平时少吃生冷，每次煲汤放3～5片生姜，注意适度锻炼身体，早睡。

按：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能治下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”该患者尿频伴流涎，口不渴，正合甘草干姜汤方证；患者精神疲倦，大便偏烂，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻滑，脉沉迟无力，乃太阴病理中汤方证；加补骨脂者，因其可以治疗肾虚冷泻、遗尿、小便频数等，正如《本草经疏》曰：“补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也。”



3


验案3：王某，男，63岁，2017年1月10日初诊。

主诉：夜间尿频两年余。

病史：患者两年前开始夜间尿频，每晚小便10次左右，无法安睡，曾在当地医院查彩超提示前列腺增生，曾服用特拉唑嗪、前列通瘀胶囊、金匮肾气丸及近两百剂中药，均无明显改善。经亲戚介绍前来就诊，刻下症：精神疲倦，白天欲寐，夜间尿频，每次尿量少，平均每晚10余次，伴腰酸软无力，无口干口苦，大便偏黏。舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。

辅助检查：彩超提示前列腺增生。

辨证：太阴病。

治则：温肾助阳，化气缩尿。

方药：八味肾气丸合缩泉丸加味。

熟地黄50g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，淮山药15g，山茱萸15g，肉桂10g，制附子10g，乌药10g，益智仁15g，桑螵蛸15g，怀牛膝30g。

7剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。

二诊：患者诉服此方夜尿明显减少，每晚3～4次即可，且腰酸软明显改善。效不更方，继服14剂善后，回访夜尿未复发。

按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”该患者白天欲寐，夜间尿频，每次尿量少，伴腰酸软无力，正合八味肾气丸方证；小便频数，夜间尿频，为缩泉丸方证；加桑螵蛸者，取其固精缩尿、补肾助阳之功；加怀牛膝，取其补肝肾、强筋骨、止腰膝酸麻之功。



【验案赏析】


1.尿频并非皆肾虚，辨证论治是关键 通过上面的分析，我们知道尿频除了肾虚以外，还有膀胱湿热、水蓄膀胱、土不制水3种情况，因此临证若遇尿频患者，一定要辨证论治，不可一概而论当肾虚治疗。


2.缩泉并非证证通，肾虚尿频最有功 现代的中医大夫辨病比辨证者多，临证拥有中医思维者少，常遇尿频不辨证型，一概加用缩泉丸，这是不对的。我们知道，缩泉丸由淮山药、盐炒益智仁、乌药组成。方中淮山药补肾固精；益智仁温补肾阳，收敛精气，以盐炒，取咸入肾经；乌药温肾散寒。三药合用，肾虚得补，寒气得散，共奏补肾缩尿之功。临床主治肾虚所致的小便频数，夜间遗尿（如验案3）。

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