汇聚专业 弘扬国医

    趁寒假空闲之余，为提高自身中医水平，多临床、多实践，特前往承德市中心医院拜访段老师跟诊学习。 多日的跟诊学习，使我感触颇深。
    首先，现代的中医分科实际上是对中医的一种荼毒，真正的好中医，一定是一个全方位发展的中医。这一点，在段老师的身上体现的淋漓尽致。段老师最为擅长和在临床中最为常见的虽然是男科疾病中的不育症、阳痿、早泄、不射精症等，但当遇到各类的患者时，段老师首先会根据四诊合参，抓住患者的主要问题，进行遣药组方，并不拘泥于性别和患者的主诉是什么。这就像名医孙思邈的《千金方》和仲景的《伤寒杂病论》一般，几乎无所不治，所治疗的疾病类型涵盖各个方面。这于我而言是让我拓宽了我的视野，提醒我日后的临床不要局限于自己所学的科属，面对未曾遇到过类型的患者，按照中医诊疗思路望闻问切即可，切勿慌张，要坚定自己的中医疗效，做到理论自信。 
    其次，段老师提供给我的中西医结合的诊疗思路也让我涨了很多见识。例如像早泄、阳痿这类的男科疾病，单纯的采取中药汤剂治疗的话，可能见效慢，且这样的患者大都存在不自信，焦虑等临床表现，这样会使得患者对于医生开出的治疗方案产生怀疑，从而影响最终的效果。此时结合一些现有的西药对症治疗，西药见效快，可以从“标”解决，而中药汤剂可以说从根源上解决问题。常结合使用的西药例如氯米芬、他莫西芬、来曲唑等，根据患者FSH以及T的情况对症使用，对于一些雄激素不足的如更年期男性患者采用十一酸睾酮等，结合中药汤剂会使效果更佳。 
    我在跟诊学习的这段时间中发现，临床前来就诊的患者最终经中医辨证后多为湿热、气虚，符合现代人的生活作息和饮食习惯，也也就是常说的“生活方式病”。《素闻·病机十九条》言“诸湿肿满，皆属于脾”，可见脾与湿关系之密切。脾胃为后天之本，将后天的饮食物转化为水谷精微从而为人体输送充足的养分，诚如《素闻·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布”。而随着生活水平的提高，现代人饮食多嗜食肥甘厚味、贪凉饮冷，或者有些人一味的追求身材完美而节食，饮食失其节制，损伤脾胃的运化功能，导致脾气虚，饮食物不化，转化为湿邪，日久化热成为湿热；除饮食外，现代人长期熬夜等不良习惯，耗伤精血，可以导致肾精亏虚、气虚，临床表现为乏力、自汗盗汗、脱发、面色无华、舌淡苔白、脉沉细无力等。特别对于男性来说，上述不良的生活方式，对于男性功能具有严重的影响，临床的很多因男性疾病前来就诊的患者经过问诊绝大多数与生活方式有关，下面将结合具体病例阐述我的感受。  
    案例1: 患者刘某，男。28岁，主诉因脱发，早泄前来就诊。问诊得知，自述硬度不理想，长期熬夜；望诊舌淡苔白腻；脉诊右尺沉，其余脉弦滑。 分析：“发为血之余”，而精血同源，患者因工作原因长期熬夜，耗伤肾精，右尺沉提示肾阳不足，故有脱发、早泄、硬度不理想等表现，皆为肾精亏虚的表现；患者舌苔白腻，结合肾阳不足及脉弦滑可知阳气不足，津液不布，故体内有痰湿之邪。治疗前期不宜补，应先以祛邪为主。 方药组成：清半夏10g，天麻15g，川芎20g，蛇蜕8g，菟丝子10g，肉桂5g，草豆蔻10g，茯苓20g，陈皮8g，薏苡仁20g，白术10g。 分析：方中半夏燥湿化痰，陈皮理气健脾，配以白术、薏苡仁、茯苓增加健脾祛湿之功，草豆蔻芳香化湿，清宣上焦；肾阳不足，少取肉桂以引火归元。全方配伍精当，所选药物顾及上中下三焦。 一周后复诊，舌脉明显好转，尚有大便不成形等脾肾阳虚表现，在上方基础上稍加增加补气、养血补精之党参、当归、肉桂、赤芍、首乌，加上防风。  
    案例2:孙某，男，33岁，主诉近一年来双膝发软，腰部酸乏不适，畏风，遇风后鼻塞，平素后喜安静、易怒；脉诊：右寸沉细无力，关尺沉，左寸尺沉细无力，关弦细；舌苔黄厚腻。 中医辨证：湿热内阻同时伴有肺气虚及心血不足 诸症分析：患者微风、遇风后鼻塞，右寸沉细无力，为肺气虚之表现；患者双膝发软，劳累后加重，左关弦细，肝血不足，膝为筋之府，肝主筋，肝血不足影响了患者的正常运动；脉象上左右尺侧沉细无力，结合详细问诊得知，患者青年时有长期手淫史，导致肾精亏虚，不能主骨生髓，故见腰部酸乏不适。舌苔黄厚腻是湿热的典型表现，“湿为阴邪，其性趋下”，结合患者下肢症状，考虑有湿邪下注。 方药组成：苍术15g 、黄柏20g、薏苡仁20g、 牛膝20g、茯苓20g、清半夏10g、黄连10g、黄芪30g、白术10g、浙贝母10g、竹茹10g、威灵仙20g、胆南星8g、焦山楂10g、焦神曲10g、炒麦芽10g、狗脊20g. 本方以清湿热为主，补为辅，方中前四味药，四妙丸清热利湿，茯苓、白术、薏苡仁增强健脾祛湿之功；竹茹、浙贝母、胆南星以清热化痰，黄连增加清热燥湿之功，清半夏燥湿化痰；黄芪以大补脾肺之气；威灵仙祛风湿、通经络、止痛，狗脊以补肝肾，强腰脊。焦山楂、焦神曲、炒麦芽以健脾消食，脾气健则湿热清，同时方中有补有泻，健脾也起到固护之功。 一周后复诊，自述腰酸等症状减轻，舌红苔黄略厚，脉沉细，上方➕熟大黄20g、土茯苓30g、蜈蚣一条、乌梢蛇10g 又一周后复诊，症状明显好转，舌苔略腻，根部较厚，脉弦，原方➕佩兰8g、盐杜仲20g、续断20g、焦山楂5g、苍耳子10g、防风10g，减黄芪为20g、竹茹为8g 。再诊后症状基本消失。
    上述病例是我在这跟诊的这段时间中抽取来的，让我感觉最为典型的病例。老师给我的最大感受就是一定要抓住疾病的本质，有些病可能看上去很复杂或者说患者的描述牛鬼蛇神一般，作为临床医生一定不要慌张，不能表现的比患者还差异，不论疾病多么可怕，坚信自己所学，从疾病的根本出发遣方用药。 这段时间的跟诊可以说是收获颇丰，与其说学到了很多新鲜的知识，倒不如说是面对患者时如何正确灵活运用自己的所学，例如“血行风自灭”，什么样的症状属于“风”，当归这类滋腻偏温的药物什么时候不能使用；精血同源的思想在治疗很多男科病也非常常用，遇到肾精不足的患者，一味的补肾精，可能起不到很好的效果，在补肾精的同时补血，并加上几味茯苓、茯苓等健脾渗湿的药，使得在补精的同时补血，加上健脾渗湿药物防止滋腻困脾，避免补之时给患者带来身体上的不适感觉。此外，很多药物的功效可以说很熟悉，但是如何去运用才是关键，运用的时候要考虑药物的性味归经，例如白术、半夏这类偏温燥的药物，遇到湿热的患者要减少用用量或者说可以与其他寒凉的药物同用，以减少去温燥之性；川牛膝可以引血下行，勃起不佳的时候可以用；海螵蛸可以制酸止痛；鸡内金除了健脾消食外还有通淋利尿的作用，治疗女性的闭经，对于男性可以起到固精的作用；僵蚕可以祛痰湿，搜刮经络之痰。同时了解了很多男科专用药例如蛇床子用于治疗男性阴囊潮湿，雄蚕蛾补精。同时还有很多药物的使用参照了西医思维例如对于精子数量少的可以加赤芍、丹皮促进睾丸血液循环增加精子的生成，对于肝经湿热患者，结合西医治标有脂肪肝的可以加茵陈等等。在启发我学好基础的同时也要注重经法经方的使用如小半夏汤，临床表现如胃部阻塞不舒并结合舌脉；栀子豉汤治疗心胸懊恼；还有苓桂术甘汤、二陈汤以及加减变化用于治疗痰湿阻络之头晕头痛的半夏天麻白术汤等等。学到的东西还有很多，启发我不断的分析整理，为以后的学习打下基础。
（这是一个非常热爱中医的大三学生跟诊一个月的心得体会，也算交给我的作业吧！期间有些知识观点不免幼稚，但我很看好他，学习之勤奋非常值得表扬，因内容太多，有些病例被我删除。为给予年轻学子鼓励，故把他的作业一小部分上传供各位老师批阅。）