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玉屏风散合桂枝汤治疗过敏性鼻炎医案

2024.07.21 734阅读 评论数 7 26

岳** 男 ，27岁 ，2024-06-14 初诊

 主 诉：喷嚏、流涕2年余。 

现病史：冷热交替打喷嚏，着凉时眼痒难耐。自觉怕热。神疲乏力。二便调。

 既往史： 体格检查：舌质暗红，苔腻略黄，脉沉。 

诊断：中医诊断：鼻鼽 

              肺脾两虚 寒热错杂证

     西医诊断:过敏性鼻炎 

处理治则：玉屏风散合桂枝汤加减 

处方用药：

黄芪 30g，防风 10g，麸炒白术 10 桂枝 9g，

白芍 9g，大枣 12g，甘草片 6g，石膏 30g，

黄连片 4g，制吴茱萸 2g，荆芥 10g

  7服 水煎服 日一剂 早晚饭后温服

2024.07.02复诊

 服药后症状好转。处方调整如下：

 黄芪 30g，防风 10g，麸炒白术 10g，桂枝 15g，

白芍 15g，大枣 12g，石膏 30g，黄连片 3g，

制吴茱萸 3g，荆芥 10g，葶苈子 10g，

麸炒苍术 10g，炙甘草 9g 

7付 水煎服 日一剂

 2024.07.12 三诊

眼睛不适症状消失。喷嚏很轻，鼻涕很少。乏力好转。 

黄芪 30g，防风 10g，麸炒白术 10g，

桂枝 15g，白芍 15g，大枣 12g，石膏 30g，黄连片 3g，制吴茱萸 3g，荆芥 10g，

葶苈子 10g，麸炒苍术 10g，炙甘草 9g，

茯苓 15g  

7付水煎服 日一剂

 因患者有事回老家所以带上方7付 自煎 日一剂巩固疗效。



   【按语】患者喷嚏、流涕2年余。中医诊断为“鼻鼽”，西医诊断为“过敏性/变应性鼻炎”。

    “肺开窍于鼻”。《素问·金匮真言论》:"开窍于鼻，藏精于肺"。《灵枢·脉度篇》又指出:"肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。"因为肺是呼吸的通道，为肺气出入的门户，鼻的通气和嗅觉的功能，主要依赖于肺气的作用，肺气和，呼吸通利，嗅觉才能正常。外邪袭肺，肺气不宣导致鼻塞流涕、嗅觉不灵等症状。治疗鼻的病变时往往从肺入手。

    清朝李用粹《证治汇补·痰证》曰“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，痰的产生主要与肺、脾两脏有关。肺主呼吸，调节气的出入和升降。当邪气侵袭肺时，容易导致肺内的津液凝聚成痰。脾主运化，即消化和运送营养物质至各脏器。如果湿邪侵犯人体，或思虑过度、劳倦及饮食不节，都能伤脾而使其失去运化功能，造成水湿内停凝结成痰。患者流涕为痰湿。加之神疲乏力。由于肺脾两虚所致。从脏腑辨证为“肺脾两虚”。

    “肾为生痰之本”，脾阳根于肾阳，肾阳充足是脾阳健旺的根本。而脾阳健旺是正气内存的根本，正气内存则是邪不可干的保证。所以，在临床上，健旺脾阳的同时，考虑是否存在肾阳不足，适当配入温补肾阳之品，如附子、肉桂、细辛、淫羊藿、吴茱萸等。张景岳(《景岳全书》卷三十一)认为:'盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。在脾者，以饮食不化，土不制水也”。在人之各脏腑中，肾为先天之本，阴阳水火之根。在调节体内津液运行输布中，肾脏起着极为重要的作用。张景岳(《景岳全书》卷三十一)云:“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰;肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”。肺、脾、肾三脏对痰病形成的影响:肾为本，脾为标，肺为客。由此可见，过敏性鼻炎往往与肺、脾（后天之本）、肾（先天之本）三脏有关。所以说，过敏性鼻炎从西医角度讲可以解释为免疫力低下所致。

    患者冷热交替打喷嚏，着凉时眼痒难耐。自觉怕热，从寒热辨证为“寒热错杂证”。

   “正气存内，邪不可干”。所以给与玉屏风散（黄芪、白术、防风）补益肺脾、防御肌表。患者冷热交替打喷嚏，为寒热错杂，故桂枝汤加石膏，辛温解表，调和营卫的同时以清热泻火。患者着凉时眼痒难耐，“肝开窍于木”，所以辨证为肝寒，“肝肾同源”，所以给与吴茱萸以散肝寒、温肾阳。患者自觉怕热，给与黄连以清热泻火，根据患者对药物疗效的反应，适当调整黄连与吴茱萸的比例，从而达到良好的效果。所以有“中医不传之秘在于量”之说。同样的药，不同的剂量，效果会截然不同。

    本医案玉屏风散和桂枝汤加石膏合黄连、吴茱萸（“左金丸”）加减以标本兼治，从而使鼻炎不再复发。




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