汇聚专业 弘扬国医

           江西省人民医院（南昌330006） 焦一鸣，王 放，蒋玲霞

[摘要]  目前中医的临床和学术研究以及中成药的研发都存在着明显的错位，它以现代医学的“病”为主要研究对象，忽视了“证”的主导性。其研究思路不符合中医学的科学性，也拆分了中医理论及实践的系统性，并使之中医理论碎片化，影响了中医学的发展，因此这种错位的中医研究该休矣！我们希望的是建立“以证统病”，从而以“证”为研究对象的中医学诊疗分类（科）的学科体系。

[关键词] 学科建设；辨证论治；证候；中医研究；医学分科

      中医研究什么？是研究中医的“证”？还是研究西医的“病”？回答是不容质疑的，辨证论治是中医的核心工作，一切工作都是围绕着“证”，辨别患者的寒热虚实，阴阳表里，脏腑气血等状况，归纳出患者的“证”，以此确立治则，选方用药。而且还要观察各种因素对“证”的转化影响。因此中医研究的对象就应该是中医的“证”，而决不是西医的“病”，其研究的对象绝不能错位！但现实情况是，目前中医的各项工作都围绕着现代医学的“病”而展开，错位现象明显！

1  错位的研究

1.1.错位的专业设置

1.1.1以“病”设置专业科室

    目前在各级中医院，其临床科室的分类设置完全是沿用西医的思路，只不过换用了中医的名词罢了。如：消化科换用为脾胃病（脾胃肝胆）科，神经内科换用为脑病科，心内科换用为心病（心血管）科，呼吸科换用为肺病科，肾内科换用为肾病科，有的干脆用西医的称呼，如：糖尿病科或内分泌科，血液科，风湿免疫科等。

1.1.2. 以“病”设置专业学术组织  在中华中医药学会的网站上可以查阅到，其成立的学术组织中，有六十余个分会，除有“补肾活血法分会”有研究中医“证”的含义外，绝大多数是西医的翻版，如：中华中医药学会肝胆病分会，中华中医药学会风湿病分会，中华中医药学会糖尿病分会，中华中医药学会脑病分会，中华中医药学会肾病分会，中华中医药学会脾胃病分会，中华中医药学会心病分会，中华中医药学会肺系病分会，中华中医药学会血液病分会，中华中医药学会感染病分会，中华中医药学会免疫学分会等。

1.2错位的研究目标

1.2.1. 以“病”研发中成药  如今许多的中成药的研究开发基本都是围绕着西医的“病”而展开，如：稳心颗粒治疗心律失常；血栓心脉宁、脑心通治疗心脑血管栓塞；参芪降糖颗粒治疗糖尿病；肾衰宁治疗慢性肾功能不全等。而围绕着中医“证”而研发的新的中成药几乎见不到，而且既往已有的传统的以中医“证”为治疗对象的中成药已很难在医院见到。

1.2.2. 以“病”开展学术活动  目前中医的许多学术活动皆以“病”为目标，如：糖尿病学术研讨会、心律失常学术研讨会、慢性肾病学术研讨会等。还未见有以“证”为对象的学术活动。

1.2.3. 以“病”制定研究标准 在学术研究的标准制定中，中华中医学会制定了一系列错位的研究标准，如“病”的诊断、辨证分型、指南（方案、专家共识）：原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）[1]；高血压病中医诊疗方案（初稿）[2]；慢性胃炎诊疗指南[3]；胃下垂诊疗指南[4]；慢性便秘中医诊疗共识意见[5]等。其实质就是将西医的“病”拆分出一个个中医的“证”，以其寻找一种有效的中医药的治疗方药。

上述研究方法都是以“病”为目标，其结果在较长的时间中，有可能为“病”寻找到一种疗效十分突出的方药，但概率很小，可实践表明，他拉大了中医与西医的发展距离[6][7]，尤其是对于传统中医药的学术发展更无明显促进作用，因为他脱离了传统中医理论研究体系。

2.  错在何处

2.1 科学性错误  我们不是说研究“病”不科学，它用在西医的研究对象中是科学的，但这种以“病”为研究对象用在中医上就不科学了。因为各学科都有其研究范围及深度的界定，超出此界定学科属性及其定位随之改变，或已经不是该学科了。例如，生命科学研究领域的深度到达构成生命活动的生物大分子为止，超出此深度，如达到原子及量子层面，则成为原子和量子物理学。因此明确学科研究领域的范围及深度，对学科定位及其研究发展至关重要[8]。

中医和西医其研究的内容或者说范围是不同的。西医是以生理、解剖、病理、病原学等基础的学科体系，临床工作是辨“病”，寻找病变的器官组织，诊断出具体的“病”，从而确立治疗用药。他是针对病理的改变，生化、免疫学指标的恢复，病原微生物的杀灭，其针对的是局部的病变。他实际上就象在修理一部机器，寻找（诊断）某个损坏的零部件（器官组织），或某个不通的油路（血管）和电路（神经），进行更换或修理（治疗）[6]，同时研究“病”的转变规律。因为他研究的对象是“病”，当然也是应该以“病”分科、分类了。

中医是以阴阳五行，脏腑学说及气血理论等为基础的学科体系。“整体观”和“辩证论治”，是其工作的灵魂。它强调人体与自然界是个整体，注重人体的阴阳平衡。临床工作是辨“证”，辨别阴阳失衡的偏差，也就是人体生态失衡的现状及原因，诊断出具体的“证”，从而确立治则选方用药。《内经》中有“谨察阴阳所在而调之，以平为期”；“谨守病机，各司其属，……，以致和平”；“阴平阳秘，精神乃治”等。因此它研究的是如何纠正失衡的人体生态，同时还要研究“证”的变化规律。所以它研究的对象就是“证”，而不应该是“病”，也就不能以“病”分科、分类了，而是应该以“证”分科、分类[9][10]。而且“证”有“证”的产生和发展演变规律，“病”有“病”的产生和发展演变规律，两者的变化演变规律是无关联的。既能无关联，两者就不宜混合研究。

   未尊重中医的科学性  在自然科学的研究发展规律中，不同的学科有不同的学科特点，要尊重不同学科自身的科学研究规律和方法，而不能将一个学科的研究方法强加到另一个学科的研究方法中。中医和西医其研究的角度和方法完全不相同，一个是从宏观认识人体的生理和病理；一个是从微观世界认识人体的生理及病理。两者认识问题和解决问题的角度与方法也都相不同。我们不能用解决微观的方法用在解决宏观问题中。就如足球比赛的技术及评判方法，就不能用在排球比赛中来，他违背了其学科的科学性，因此是不科学的。

2.2 系统工程性错误

2.2.1证是个系统工程    

系统工程是运用先进的科学方法对“系统”的规划，研究，设计，制造，试验和使用等进行组织管理的技术。所谓“系统”即由相互作用和相互依赖的若干组成部分结合成的，具有特定功能的有机整体，而系统本身又是它所从属的一个更大系统的组成部分[11]。

中医学就是由若干个小的系统工程组成。望、闻、问、切，就是中医学的一个小系统工程，他是一个有特定诊断功能的有机整体。有学者指出[12]：经过望闻问切后，临床落脚点关键在识证，立法，选方，用药，其运用过程是一项系统工程。望、闻、问、切，识证，立法，选方，用药，几者之间既相互独立，又相互依存、相互作用，又形成了一个中医大的系统工程中的一个小的系统工程。六经辨证系统、卫气营血辨证系统、脏腑辨证系统，气血津液辨证系统等同样也是如此，他们共同又组成一个更大的中医辨证论治系统，这是一个具有独特学科理论的科学的系统工程。

因为中医的“证”是一个系统工程，它是以中医的学科理论为指导，研究人体“证”的产生、发展变化，确立“治则”，选方用药及调护等的系统工程。由于人体是一有机整体，各脏腑间并不是独立存在，而是五脏六腑、上下表里，有经络气血互相联通，在生理上、病理上相互影响。患病时及治疗后，正邪斗争的力量在不断变化，而且某一部位或某一脏腑的病变，可以向其他部位或其他脏腑传变，它们之间又有相互作用和相互依赖，引起病证的变化，并且这种变化是都是有规律可循的。这种规律性，只有在中医“证”的系统工程内才可清晰的观察到。

2.2.2 系统性工程不能分拆

既能是系统工程，就不能分拆开来研究，因为它们是由环环相扣，相互作用和相互依赖的若干组成部分结合成的，有自已的组成规律，也有自已的传变规律可循。如：《伤寒论》六经辨证；温病学中的卫气营血辨证、三焦辨证等；在脏腑辨证中，也有“见肝之病，知肝传脾”。它是由历代医家通过长期的临床实践总结出来的辨证论治的系统工程，其传变规律现已被人们所掌握运用。因此“证”就一定不能分隔离开来研究，而是一定要放在整个“证”的体系中来研究，假如将“证”分拆开来研究，那么《伤寒论》的六经变化，温病学的“卫气营血”的传变，就难于形成系统化的理论体系了。因此不能把已经是系统化的中医理论体系分裂化，从而碎片化，那么整个中医理论体系将不复存在了，也就无法指导临床实践了。

西医有西医“病”的系统工程，中医有中医“证”的系统工程，目前中医研究是将中医的“证”置于西医的“病”的系统之下。是以西医的“病”统中医的“证”，这就使得中医“证”的研究支离破碎，无法系统的研究“证”的演变过程。因此这个就是错误的系统工程。

目前以“病”为对象的研究方法，并没有将“证”放在“证”的传变体系及证的系统工程中来研究，而是把“证”排除在“证”的系统工程之外。这种辨证治病，实际就是中医在分拆研究西医的“病”，将“病”拆分成若干个“证”，以其寻找一种治愈疾病的方法，几十年来这种研究方法并没有寻找到一种真正有效的治疗方法或手段，反而出现原属中医的优势病种，被现代医学所超越[6] [7]，其原因之一是违背了中医研究的思路和方法及其科学性，也违背了中医理论的系统工程。而且这种研究方法还无法进行“证”的系列化、系统化的研究，也使中医理论碎片化，因为他割裂了“证”的完整性、系统性。

3.研究证的目的

    证是患病的人体处于某个阶段的病因、病位、疾病性质以及正邪斗争和生态失衡等的病理概括，他揭示了人体某个阶段内部正邪相争的实质，是历代医家通过长期的临床实践，不断的发展演变而总结出来，是中医认识人体病证的工具。

研究证的传变规律，可以及早地判断疾病的转归，做到不治已病治未病，达到缩短病程早期治愈的目的。研究他的变化规律，设法使其向着人们可控的方向传变，从而缓解或治愈病证。

中医最大的优势是调整人体的阴阳平衡，即人体的生态平衡。自然界有生态平衡，生态平衡破坏，必定会产生自然灾害，人体也是如此。研究中医的证，就是更好的利用中医药治理人体的生态失衡，祛除疾病。

4.小结 

一个学科的正确发展，必须坚持自身学科的研究规律，而规律是事物之间内在的必然联系，决定着事物发展的趋势，是客观存在的，是不以人们的意志为转移的，研究学科规律就要从本学科的内在必然联系去认识把握。中医的核心工作就是研究“证”，因此研究“证”的发生、传变规律及病证的治疗和控制病证的发展，推测病证的预后等，一定要在“证”的本系统内来研究，而决不能在“病”的系统之内，“证”的系统之外，既现在的“以病统证”之下来研究。这不符合中医学科的科学性，也破坏了中医学科的系统性，因此这种错位的以“病”为研究对象的思路就该休矣！而是应以“证”为研究对象的学科体系取而代之。

为此，我们先期探讨过“以证分科[9]”及“以证统病[10]”进行中医的学术及临床工作的研究可行性。下一步我们将探讨，以中医的理论为指导，按“以证分类”、“以证统病[10]”的思路和方法，把散乱的“证”，重新组合起来，以期尽快构建完整而系统的中医“证”的研究系统，以其有一个符合传统中医理论思维的，中医自已的诊疗分类（科）的学科体系。我们也看到辨证论治还存在一些缺陷[12][13]，如：诊断的局限性，疗效的有限性等等，这对建立以“证”分类（科）的学科体系及各种评价有一定的影响，这是其难点，也是今后要重点研究完善的地方。

    至于西医“病”的研究，可留待中西医结合专业来研究，我们中医应专注于研究好中医的“证”，做好自己的事。中医要现代化，但辨证论治的精髓不能丢，证的研究不能丢，我们不排斥引进现代科技手段研究中医的“证”，但前题必须是服从于和服务于中医的理论及临床实践体系，有利于中医药事业的发展。

参考文献

[1].中华中医学会肾病分会.原发性肾病综合征的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）[J].上海中医药杂志.2006；40（10）：51-52.

[2].中华中医学会心病分会.高血压病中医诊疗方案（初稿）[J].中华中医药杂志.2008；23（7）：611-613.

[3].中华中医药学会.慢性胃炎诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育.2011；9（10）：123-124.

[4].中华中医药学会. 胃下垂诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育.2011；9（10）：124.

[5].中华中医药学会脾胃病分会.慢性便秘中医诊疗共识意见[J].北京中医药.2011；30（1）：3-7.

[6].焦一鸣,王放.中医研究“病”的反思[J].医学争鸣.2014；5（3）：16—18.

[7].焦一鸣, 王放,蒋玲霞.中医药在防治慢性病毒性肝炎中地位的变化[J].中医学报.2016;31（11）：1710—1713.

[8].乔明琦, 于艳红, 魏盛, 等.新学科：学科规律，深化领域、形成分支、迈向现代教学——中医基础理论系列研究（上篇Ⅲ）[J].世界科学技术——中医药现代化.2014；16（4）：710—722.

[9].焦一鸣,王放, 付小红.以证分科可行性探讨[J]. 新中医.2012；44（6）：3—5.

[10]. 焦一鸣,王放,付小红，论以证统病的研究[J]. 中医文献杂志.2011;29（6）：5-6.

[11].辞海编辑委员会编， 辞海 缩印本[M].上海：上海辞书出版社，1980：1146.

[12].李赛美.《伤寒论》临床辨治思路探略[J]. 北京中医药大学学报.2012；35（4）：233—236

[13].焦一鸣.王 放.潘少骅.谈辨证论治的不足与完善[J].江西中医学院学报.2005；17（1）：8—10.

[14].焦一鸣.王 放.再论辨证论治的不足与完善[J].辽宁中医药大学学报.2008；10（7）：16—17.

注:本文发表在<医学争鸣>杂志2018年6月30日星期六第3卷第48-50页。