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颈动脉斑块致眩晕头痛医案两则

2022.05.21 608阅读 评论数 2 5


案1，肖某，女，58岁。初诊时主诉：眩晕，经常跌仆三年。

病史：近三年来经常头晕、跌仆，此时神志清醒，几分钟后虽即好转，但感到全身乏力。经常胸闷而痛，口腔溃疡，十指指尖发麻，右膝痛，容易担心事。大便一天1次，睡眠、胃纳尚可，有时腰痛。有高血压史30余年，长期服降压西药，现在血压控制在130/90mmHg。曾查心电图正常。面部色素沉着，两手掌静脉青紫满布。舌苔薄白，脉弦。当天查颈动脉超声：双侧颈总动脉硬化，伴左侧斑块形成。

处方：柴胡9g，枳壳9g，赤芍9g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g，天麻30g，钩藤（后下）30g，白蒺藜30g，桑叶30g，7剂。

二诊：药后精神振作，胸闷胸痛未作，仍头晕。舌淡红，脉弦。

处方：原方改白蒺藜50g；加威灵仙30g，骨碎补9g，全蝎3g，蜈蚣3条，穿山甲2g（最后3味研粉吞服），7剂。

三诊：精神振作，胸闷胸痛未作，头晕只发作1次，手指发麻未除，右膝痛减。舌淡红，脉弦。

处方：改刺蒺藜30g，加补骨脂9g，7剂。


此后一个阶段，胸闷痛未作，头晕、手指麻木、口腔溃疡明显缓解，偶有发生，基本守方加减。


曾加用葛根50～90g，地鳖虫6～9g，水蛭粉（吞服）3g。

四诊：诸症均安，唯神疲乏力。舌淡红，脉弦。

处方：生黄芪60g，党参30g，当归9g，川芎9g，赤芍9g，桃仁9g，红花9g，天麻30g，钩藤（后下）30g，刺蒺藜30g，桑叶30g，威灵仙30g，骨碎补12g，补骨脂12g，葛根90g，地鳖虫9g，全蝎3g，蜈蚣3条，水蛭3g，穿山甲2g（最后4味研粉吞服），7剂。


此后诸症均除，复查颈动脉超声：双侧颈动脉轻度硬化，斑块已经消失。


案2，某，女，52岁。初诊时主诉：头痛五年。


病史：三年前开始右后侧头颈痛，渐连及右后侧头痛，近三年头痛加重。


近年来每月头痛数次，每次持续一二天，都是右后侧头颈连及整个后脑勺痛。头转动不利，如果头转动过快，会头晕，恶心呕吐。有高血压病史。


辅助检查：


①两侧基底节区及额叶脑桥多发性陈旧性梗死；


②右侧椎动脉较左侧为细。颈椎X片：C3～4椎间盘变性，C3～6退行性改变。


最近几乎每天都会头痛，头痛剧烈甚至痛得流泪，每天都要服芬必得，服后头痛能减轻。


性急易怒，难入睡，口苦，口干，纳可，溲黄，大便干结，二三天一解。舌紫中有裂纹，脉沉弦。


当天查颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成。


处方：龙胆草9g，山栀9g，黄芩9g，柴胡9g，生地12g，车前子（包煎）15g，泽泻9g，葛根90g，鸡血藤60g，白芍30g，生甘草6g，全蝎3g，蜈蚣3条，地龙3g（最后3味研粉吞服），7剂。


二诊：服中药后只有第一天头痛，后几天再未头痛，且第一天头痛症状也较轻，持续时间很短。头项不适减轻，口苦大减，睡眠改善，小便黄减，但大便仍二三天一解。舌脉如前。


处方：守方加大黄（后下）6g，山羊角（先煎）30g，7剂。


三诊：头痛未作，略有头晕，眠安，口不苦但干，曾有一天头项不适，但程度轻，大便二三天一解。舌脉如前。


处方：守初诊方，改生地30g；加当归9g，肉苁蓉30g，山羊角（先煎）30g，天麻30g，7剂。


此后，上症基本消失，用此方加减服（曾因出现舌尖辣，加用连翘9g，竹叶9g，莲子心3g，地鳖虫9g）。


 六诊：12月来头痛、头颈板滞只发生过1次，且程度较轻。


大便一天1～2次，舌尖辣减而未已。舌紫，脉沉弦。


处方：当归9g，生地15g，川芎9g，赤白芍各9g，决明子15g，葛根90g，天麻30g，钩藤（后下）30g，蒺藜30g，山羊角（先煎）30g，川连3g，连翘9g，竹叶9g，莲子心3g，全蝎3g，蜈蚣3条，地龙3g（最后3味研粉吞服），7剂。


七诊：1月1～3日三天均有头痛，位于后脑勺，伴头晕，程度比以前轻，痛时右耳发冷，大便一天1～2次，舌尖辣减而未已。舌脉如前。血压140/100mmHg。


处方：原方去生地、决明子；改当归12g，川芎15g，莲子心9g；加桂枝6g，甘草3g，生姜3片，红枣6枚，地鳖虫9g，7剂。


此后，头痛未作，用此方加减服


九诊：头痛头晕未作，多走路感到乏力，自汗，盗汗。舌紫，脉弦。


处方：守方，改川芎20g，桂枝9g；加党参9g，生黄芪15g，鸡血藤30g，14剂。


十诊：复查颈动脉超声：两侧颈动脉未见明显异常。


按语：随着颈动脉彩超在临床上的广泛应用，颈动脉斑块得以及早发现。目前对颈动脉斑块的治疗，主要还是采取手术方法。


我以为，按照中医的思维方法，辨证论治结合虫蚁搜剔法的运用，治疗颈动脉斑块应能取得一定效果。


在临床实践中，也确实获得了一些成效。这里提供了两则医案供读者参考。


案1患者，在望诊上最大的特点是两手掌静脉青紫满布，再结合其他症状，属气滞血瘀没有疑义，我在用药上的特点是采用血府逐瘀汤加多种虫类药研粉吞服以搜剔络脉，患者病情逐步缓解。诸症基本消失，唯感到神疲乏力，此时果断改弦易辙，转用益气活血法，最后复查颈动脉超声，斑块消失。


这里要提醒读者注意的是，诊疗初期辨证准确，用药正确，不代表处方可以不变而一用到底，当患者情况发生变化后，应顺风转舵，随证治之。


案2的患者，以头痛为主诉，伴头晕及头颈疼痛，临床以肝火上炎为主要病机，故用龙胆泻肝汤清肝泻热为主；


久痛入络，加葛根、鸡血藤及芍药甘草汤疏筋通络，全蝎、蜈蚣、地龙等虫蚁搜剔，疗效显著。


治疗中，随着肝火的平息，更侧重于血分，故转用四物汤，因久用攻邪之品，出现气虚表现，遂用党参、黄芪。


用药格局清晰，并随患者症情变化而进退出入，故未及三月即见颈动脉斑块消失。　


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