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过敏性鼻炎以突然和反复发作性鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕 为 主 要 症 状 [ 1 ] ，属 中 医 的 鼻 鼽 、鼽 嚏 范 畴 。 随 着 工 业 化 进展、现代生活方式和人类生态环境的急剧变化，过敏性鼻炎的全球发病率为 10% ~ 25%，且有全球性增长趋势[2]。中医临床一般认为过敏性鼻炎以内外合病为主要病机，内在原因 主要包括肺脾肾三脏的虚损; 外在因素是外感六淫，以风寒为主，治则以温阳祛风通窍为主。刘燕池教授出身中医世家，幼读经典，后师承京城妇科名医刘奉五，颇推崇古代刘河间、朱丹溪、吴鞠通等医学大家的学术思想。刘老认为城市居 民 嗜 食 酒 酪 厚 腻 ，加 之 工 作 压 力 大 、精 神 紧 张[3] ，郁 热 伤 阴所致的过敏性鼻炎多见，因此主张清宣郁热法治疗过敏性鼻炎，形成了治疗过敏性鼻炎的特色治疗思想，现总结如下。


1 病机推崇河间的“热气怫郁”说



1.1 鼻鼽乃热
临床认为过敏性鼻炎多因感受风寒、肺脾肾虚所导致，而刘燕池教授推崇刘河间的“热气怫郁”说。过敏性鼻炎常伴 发 清 涕 如 注 、鼻 塞 、喷 嚏 等 典 型 症 状 ，按 照 《 素 问 · 至 真 要大 论 》所 言，“ 诸 病 水 液 ，澄 澈 清 冷 ，皆 属 于 寒 ”，本 病 本 属 于寒证，但后世医家另有发挥。《素问玄机原病式》言: “鼽为肺 寒 者 误 也 ，彼 但 见 鼽 涕 鼻 塞 ，遇 寒 则 甚 ，遂 以 为 然 ，岂 知 寒伤 皮 毛 则 腠 理 致 密 ，热 气 怫 郁 ，而 病 愈 甚 也 。”河 间 认 为 ，风寒之邪外袭，流连于肌表，阳气郁闭于内，久而化热。肺主宣发 肃 降 ，肺 经 郁 热 则 宣 降 失 职 ，火 热 炎 于 上 ，致 鼻 窍 壅 塞 ，欲散邪于外，则喷嚏频作不止; 肺失肃降，则水湿不布，气不摄津 ，清 涕 连 连 ，发 为 鼻 鼽[4] ，提 出 了“鼻 鼽 乃 热 ”的 观 点 。

清代何梦瑶在《医碥·卷四》中曾指出，鼻鼽因“肺热气盛，化水成清涕，其不为稠浊者，火性急速，随化随流，不及浊也”。何梦瑶亦认为鼻鼽的病机属于火热。“诸痛痒疮，皆属于心”( 《素问·至真要大论》) ，过敏性鼻炎以鼻痒、目痒为主症，心属火，从火热论治过敏性鼻炎可追溯至《内经》。
1.2 亢害承制

鼻鼽一证，可分寒热。刘老推崇河间用《内经》的“亢害承制”解释病机，认为过敏性鼻炎中常表现出寒热错杂的病情 ，其 实 质 是 真 热 假 寒 、本 热 标 寒 ，由 于 郁 热 导 致 了 “ 胜 己 之化 ”的 假 象 ——— 寒 象 的 出 现 [ 5] 。 如 鼻 痒 、目 痒 从 火 而 化 ，而畏寒怕风则是体内郁热过盛出现的假象。现代临床医家常 用麻黄、细辛等辛温解表剂治疗鼻炎，因其作用于表面的寒象可见短时疗效，但真假不明，往往导致不能根除病灶甚则辛温化燥使病情恶化。
1.3 运气学说

临床发现，郁热型过敏性鼻炎的确占一定比例，但亦有患者属感受风寒、肺脾肾阳虚证型，且此型已经得到学术界认可，理论与临床也较完善，因此临床仍需四诊合参后辨证论治。笔者认为过敏性鼻炎中不乏虚寒证型，但就时代而言，根据现代人的生活习惯和运气学说推算，当下与河间、丹 溪所处时代运气颇为相似，适宜运用河间、丹溪一派的寒凉阴润之品。后人谓“仲景偏于辛温，守真偏于凉泻，东垣偏于温补，丹溪偏于清滋，而知人必论世，欲明前人治法之非偏，必先明六气司天之为病”。时代的运气背景影响着医家处方用药特色: 守真和丹溪分别处于火燥和燥火用事，宜于清凉，而东垣处于寒湿用事的年代，宜于温。当下所处的第七十九甲子下元( 公元 1984 年 ~ 2044 年) ，属风火用事，“其人 当 风 火 火 风 、燥 火 火 燥 之 运 ，凉 泻 清 润 为 治 ”[ 6 ] 。 从 运 气学说可以看出刘老推崇河间和丹溪，多从郁热论治过敏性鼻炎有其理论渊源。










2 辨证施治


2.1 辨病位 
刘老发展了河间关于鼻鼽病机的“热气怫郁”说，认为临床可见郁热传变肺胃肝三脏，各具典型症状。鼻为阳中之阳，清阳之气从鼻窍出入，清气出入有赖于肝胆的疏泄正常。肝胆郁热则鼻窍失司。肝热则多兼有目赤 、目 干 、迎 风 流 泪 的 症 状 。 平 素 脾 气 急 躁 、易 动 怒 ，口 苦 咽

干。鼻痒和目痒等风象为重，此为肝经郁热上扰之象。足阳明胃经循行起于鼻翼旁迎香穴，挟鼻上行，左右侧 交会于鼻根部。阳明多气多血，胃经郁热则上犯于鼻。胃热多见饮食辛辣刺激、肥甘厚味引发过敏性鼻炎，多表现喜凉

饮、口臭，或兼有肠燥的症状，苔多黄厚。鼻为肺窍，肺经蕴热，上犯鼻窍，外感风邪，邪正相争，故

鼻痒、喷嚏不止; 肺经蕴热，肃降失职，水道不调，水液泛滥，故鼻流清涕;正胜邪衰，故鼻塞[7]。探源古代文献亦有较多论述。肺热则见涕黄浊或带血丝，咽痛有黄痰等。三脏郁热常合并相见。


2.2 多阴虚

刘老认为郁热型过敏性鼻炎迁延不愈多转阴虚，郁热病久 易 伤 津 耗 液 ，多 见 鼻 干 、咽 干 、舌 红 少 苔 等 症 状 ，而 对 于 更年期妇女、多痰者、久病者无论是否有阴伤病机，亦酌加滋阴生津药物，蕴含“未病先防”的中医防病理念。

2.3 重视气机升降


刘老颇重视以气机理论指导立方遣药。人体的生命活 动内而消化循环，外而视听言行，无一不是内在脏腑气机升 降运动的体现，而人体气机升降失常则引发各种病理变 化 [ 8 ] 。 至 于 鼻 鼽 ，亦 是 鼻 部 的 气 机 失 调 的 结 果 ，治 疗 方 向 是 恢复鼻窍气机条畅。河间认为，出入升降之门户为玄府，玄府是无物不有的“气液出行之腠理纹道”。而鼻“司呼吸、通肺 气 ”，亦 属 于 玄 府 ，治 疗 鼻 鼽 重 在 通 达 玄 府 ，使 气 机 出 入 条畅，二者思想再次契合。

刘老根据药物升降浮沉的药效趋向，纠正机体的气机失常，使其恢复正常，不固守药物的性味而一叶障目。根据药物的性味、归经和功能作用等综合特征，将药物的升降浮沉进行分类。在治疗郁热型过敏性鼻炎时，多用宣散轻清药品宣 其 郁 、清 其 热 ，但 不 忘“升 中 有 降 ，将 中 有 升 ”的 阴 阳 之 道 ，佐少许酸敛收涩之品，以防发散太过。


3 临床用药


3.1 寒温并用
刘教授治疗郁热除根据脏腑施以清解，多采用宣达郁火之法，并非一味凉遏清解。过敏性鼻炎在“郁热内伏”的基础上，常有寒邪外束，导致气机失调、营卫失和，对于此证，辛散药当为首选，刘教授认为桂枝、麻黄多系温燥之品，常弃之不 用 ，多 选 荆 芥 、防 风 等 轻 宣 透 达 之 品 ，温 而 不 燥 ，既 可 疏 散表邪，又可宣达内郁。常用宣达郁火的药对如下: 温宣多用荆芥、防风; 凉宣多用桑叶、菊花、薄荷、牛蒡子、蝉蜕。温宣与凉宣配合，既可祛除外寒，又可对郁热施以宣透。







3.2 三脏用药 
刘老师认为过敏性鼻炎病位在肺，郁热可涉及肺胃肝，临床用药根据病位、病理因素的不同进行施治。用药经验主要有以下几方面: ( 1) 清肺热主药: 鱼腥草、板蓝根、黄芩。( 2) 清胃热主药: 石膏、知母、紫草、川黄连。( 3) 清肝热主药: 龙胆草、夏枯草、野菊花、牡丹皮、炒栀子等。

过敏性鼻炎患者常见痰证，有痰者加二陈汤; 痰黏者加浙贝母、牡蛎; 寒痰者加葶苈子、白芥子; 热痰多用桑白皮、枇 杷叶; 咽喉不利常加射干、木蝴蝶、锦灯笼; 阴虚常用药对: 沙参、麦冬、生石斛。鼻塞是鼻炎患者最困扰的症状，急则治标，用苍耳子、辛夷通达鼻窍。配以过敏煎加减: 乌梅、防风、五味子，御卫固表、抗过敏，同时防诸辛散药走窜太过。


3.3 基本方 
刘教授根据过敏性鼻炎的常见郁热病机指出，治疗过敏性鼻炎药要宣解郁热，宣透与清解需双管齐下。组成基本方:辛夷10 g、炒苍耳子3 g、荆芥6 g、防风3 g、金银花10 g、连翘 10 g、牛蒡子 6 g、蝉蜕 6 g、五味子 10 g、乌梅 6 g、沙参15 g、麦冬 15 g、生石斛 30 g，根据郁热病位和病人诉求随证加减。全方清宣郁热，寒温并用，辛散与酸敛配合，祛邪与扶正并重，以恢复机体的气机和畅、阴阳相济。现代药理学表明 ，辛 夷 挥 发 油 提 取 物 具 有 抗 过 敏 和 消 炎 的 作 用 [ 9 ] ，苍 耳 子通过抑制肥大细胞内 Ca2+ 摄入及增加 cAMP 量而起到抗过敏 作 用 [ 1 0 ] ，防 风 、乌 梅 、五 味 子 对 组 胺 增 加 毛 细 血 管 通 透 性 反 应 具 有 抑 制 作 用 ，从 而 起 到 抗 过 敏 效 果 [ 1 1 ] 。


4 验案举隅



患者，男，48 岁，2015 年 5 月 14 日初诊。过敏性鼻炎 5年，刻下鼻塞、痒，清涕，咽痒，食羊肉、饮白酒加重，春秋季多发，口苦多食。舌红有瘀斑、苔薄黄，脉弦滑数。处方: 辛夷10 g、炒苍耳子 3 g、荆芥 6 g、防风 3 g、金银花 10 g、连翘10 g、牛蒡子 6 g、蝉蜕 6 g、五味子 10 g、乌梅 6 g、生石膏15 g、知母10 g、炒栀子 10 g、牡丹皮 15 g、紫草 30 g、川黄连6 g、锦灯笼10 g、木蝴蝶 6 g、沙参 15 g、麦冬 15 g、生石斛30 g，7 剂，水煎服，早晚分服。

2015 年 6 月 4 日复诊，自述药后症状大减，自行抓药 14剂。刻下: 鼻塞、痒减，咽部不适减，口苦减，纳可，偶有清涕。薄黄苔退，瘀斑减。予以上方加减: 辛夷 10 g、炒苍耳子 3 g、荆芥 6 g、防风 3 g、金银花 10 g、连翘 10 g、牛蒡子 6 g、蝉蜕6 g、五味子 10 g、乌梅 6 g、锦灯笼 10 g、木蝴蝶 6 g、沙参15 g、麦冬 15 g、生石斛 30 g，7 剂，服法同上。

按 本例证属外邪内郁，肺胃肝热盛引发的过敏性鼻炎，鼻痒、咽痒为肝经郁热上扰，清涕为风寒外束，肺经郁热，寒热交会所化。饮食辛燥酒肉诱发急性加重，此为胃火，舌质有瘀斑，此为血热化瘀。苔黄、脉弦滑数为热盛。药选荆芥、防风辛温宣达，牛蒡子、蝉蜕辛凉透表、利咽止痒，辛温与辛凉合用，共奏宣达郁热之效; 合以石膏、知母清肺胃热，栀子清肝热，黄连清胃热; 久病入络，合以牡丹皮、紫草清热凉血; 金银花、连翘清热解毒，透热转气，全方共奏宣解透达和清解郁热之功; 锦灯笼、木蝴蝶既能清热又能利咽止痒，苍耳






子 和 辛 夷 ，通 达 鼻 窍 ，合 以 加 味 过 敏 煎 ，固 表 防 敏 。 沙 参 、麦冬、生石斛是刘老养阴生津的经典药物组合。二诊时薄黄苔退、舌质瘀斑减，鼻咽部不适症减，可见郁热证减，去石膏、知母、栀子、黄连等清热之品，以透达为主，更进 7 剂。


5 结语



近十年来，过敏性疾病的发病率有逐渐升高的趋势，刘老认为这可能与现代人饮食结构改变关系更为密切———嗜食肥甘厚味且外源性人工生长激素摄入较多。生长激素是人体内一种胎类激素，可以促进人体的生长、发育和成熟，对人体内的物质代谢和自身免疫力具有调控作用，其作用类似中医的元气，人为摄入过多可能导致人相火妄动、郁火内生进而耗气伤阴。现代医学还未能明确证明过度摄入外源性 生长激素与人体过敏反应的作用机制。除却饮食结构，现代人 作 息 不 规 律 、睡 眠 颠 倒 ，导 致 阳 不 入 阴 、阴 伤 阳 亢 ，生 活 节奏 快 、工 作 压 力 大 ，无 不 指 示 现 代 人 的 “ 郁 热 内 伏 ”体 质 ，更易患过敏性疾病。虽然古代没有过敏一词，只要因人、因时、因地地看待古人诊疗经验和学术思想，就能最大限度发挥中 医药在治疗过敏性鼻炎中的作用。




来源——《环球中医药》2017年第6期