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2023.05.02 728阅读 评论数 6 27
王某，女，42 岁。2022年11 月9 日初诊。主诉：反复身目发黄2 年余，加重2 周。现病史：患者2 年前因遇事后 “上火”，出现身目发黄、小便深黄等症状，于当地医院查转氨酶稍高，排除病毒性肝炎，给予保肝、退黄治疗后疗效不佳，转氨酶虽降至正常范围但身目发黄等黄疸症状未完全消除。2 周前患者不明原因出现周身瘙痒、黄染加重，遂来我门诊就诊。现症见：面色暗黄无光泽，白睛黄染，周身皮肤瘙痒，右胁时有胀闷不适感，小便色黄，大便2 日一行，便质稍干。患者睡眠正常，食欲较差。既往史：2 年前因黄疸急性发作于当地医院住院治疗。查体：患者腹软，腹腔内未触及包块，肝区无压痛，有轻微叩击痛，胆囊处有轻微压痛，墨菲征阴性。舌淡红，舌体瘦，苔薄白，脉弦细。辅助检查： 肝功能示ALP 166U/L，GGT 45U/L，TBIL 20.2μmol/L，DBIL 12.8μmol/L。抗核抗体谱：ANA（±），AMA（-）。彩超：肝实质回声增强，略粗糙，胆囊壁毛糙。中医诊断：黄疸后期（肝脾不和）。西医诊断：慢性黄疸，自身免疫性肝病及原发性胆汁性胆管炎（PBC）不能除外。中医辨病辨证依据：该患者2 年前曾出现过黄疸，此后黄疸持续反复发作至今，故应诊断为黄疸后期阶段。根据患者四诊资料，该患黄疸之色偏暗，面无光泽，其为黄疸日久、迁延不愈之表象，又有舌淡红、舌体瘦、苔薄白、脉弦细之舌脉，结合病史，其黄疸迁延不愈当与肝脾不和相关。黄疸初发多为阳黄，性急但易康复，此阶段多累及肝胆；对于肝病日久的患者，黄疸多为阴黄，性缓但难治愈，此阶段常累及肝脾功能。如黄疸久而不愈，则易转为慢性，肝脾气机难以调和，遣方用药难度较大。本患者现阶段虽身目发黄，但仍为黄疸迁延不愈后加重之发黄，其病位仍在肝脾，故治此应调肝理脾，身黄乃去。【膏方】柴胡100 克，当归150 克，白芍200 克，茯苓200 克，白术150 克，薄荷60 克，太子参150 克，黄芪300 克，陈皮100 克，厚朴150 克，焦山楂100克，炒神曲100 克，炒麦芽100 克，佛手100 克，木香100 克，大黄30 克，茵陈100 克，鸡内金150 克，海螵蛸150 克，蜂蜜350 毫升，黄酒500 毫升。给予膏方一料，每日3 次，每次10 克，餐后白开水送服。【二诊】2022年12 月14 日：患者自觉服药后黄疸稍有减退，周身瘙痒症状减轻，大便稍畅通，日行一次但质仍偏硬。舌质红，苔薄白，脉弦。【膏方】柴胡150 克，当归150 克，茯苓200 克，白术150 克，苍术150 克，太子参150 克，陈皮100 克，厚朴150 克，茵陈100 克，郁金100 克，香橼150克，佛手150 克，炒麦芽100 克，焦山楂100 克，鸡内金150 克，海螵蛸150 克，蜂蜜350 毫升，黄酒500 毫升。每日3 次，每次10 克，餐后白开水送服。嘱患者服此方3 个月。【三诊】20123年3 月12 日：患者面色恢复正常，无明显黄染，二便正常，仍时有周身瘙痒。此次复查肝功能指标均恢复正常，抗核抗体谱仍ANA 弱阳性。舌淡红，苔白，脉弦。嘱患者停药，同时3 个月复查一次肝功能及ANA、AMA。【按语】首诊时患者黄疸较重，其四诊资料均指向肝郁脾虚之证，投以疏肝理脾之逍遥散、建中益气的小建中汤为基础，加以茵陈、大黄二药，调肝理脾为主兼顾利湿退黄。此阶段实为正气偏虚，用药切勿过投寒下之品。二诊时患者服药已1 个月，此时黄疸消退过半，但仍周身瘙痒，大便仍偏干。结合四诊资料，该患疏肝成效显著，应酌情调药，调整了首方部分药物，从疏肝转为柔肝，方性平缓，故嘱患者继服3 个月观察。三诊时患者诸症皆除，此时应及时停药，中病即止。但需要注意的是，患者多数症状与西医自身免疫性肝病及原发性胆汁性胆管炎等病有相似之处，且患者ANA 始终弱阳性，因此，建议患者定期复查相关指标，以免贻误病情。
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