桂枝二麻黄一汤
“坚定不移地智慧是最宝贵的东西，胜过其余的一切。”
——德谟克里特
小编今天要给大家讲解的是经典名方——桂枝二麻黄一汤。
《伤寒论》第25条:服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
毫不隐瞒，小编之前绞尽脑汁对这个条文都没理解明白，后来在平时工作和学习中慢慢理解，现在有了一点点的思路，所以赶快就着手分享给大家！
首先，这条说的是一个得了“太阳病”的患者吃了“桂枝汤”后出了很多汗！细心的朋友可能马上就发现问题了，我们说“桂枝汤”方后的用法明确提到了服用“桂枝汤”后应该是:遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。
也就是说患者服了“桂枝汤”后应该以“微似有汗”为标准，“微似有汗”其实提示的患者已经达到“阴阳自和”的状态(第58条:凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。)，而此时患者却是“大汗出”的症状，这是明显“病未解”的表现！
所以我们就要分析一下“病未解”的原因，继续往下看，仲景还告诉了我们患者此时的脉变成了“洪大”！
“洪大”脉其实完全是个“阳脉”，“洪”的脉象高度概括为“来盛去衰”，好比一个人高高兴兴的出来，却闷闷不乐的回去！再比如我们平时看到的喷泉，水在刚喷出来那一刹那确实挺“猛”的！ 而当水到“喷”到了最顶端时反而就没了“力气”！
而“大”脉提示的是因“虚”引发的“涣散”(类似“虚劳”之脉大为劳)，也可能提示的是因“实”产生的“亢盛”(阳明病)，这里患者的脉“洪大”并见的时候很显然提示的是后者！
我们再参考第186条:伤寒三日，阳明脉大。就可以推测此时患者的病情可能已经有了“阳明病”的征象！这可是个重大发现呀！！！
为什么这个说呢？因为我们说“太阳病”的治法和“阳明病”的治法是完全不同的两种思路！
如果患者已经是“阳明病”了，你就不能再用治疗“太阳病”的方法了，如果还坚持用下去，那就是错误，这无异于刻舟求剑！
继续分析……这时候医生其实并没有发现患者病情可能转化为“阳明病”的表现，他还继续给患者“灌”服“桂枝汤”，最后导致患者出现了“自疟”倾向！！！
跟大家声明一下:这个 “自疟”不是“自虐”啊！！！
哈哈，说白了就是患者自己觉得身体忽冷忽热啦……这该如何是好呢？
确实是十分棘手，因为缺少关于病情的更多描述，所以我们就试着从后面的方子去分析一下！
桂枝二麻黄一汤
桂枝 (去皮) 一两十七铢 芍药 一两六铢 麻黄 (去节) 十六铢 生姜 (切) 一两六铢 杏仁 (去皮尖) 十六个 甘草 (炙) 一两二铢 大枣 (擘) 五枚
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。将息如前法。
乍眼一看，这个方子其实就是“桂枝汤”和“麻黄汤”二者的结晶体！只不过它谁都不像！
不过大家仔细想想，我们说“桂枝汤”是治疗太阳表虚中风证的，它偏于“补虚”，而“麻黄汤”则是治疗太阳表实伤寒证的，它偏于“祛实”，而这个变异后的“桂枝二麻黄一汤”则是取了“桂枝汤”的一部分，“麻黄汤”的一部分，再混合在一块儿，勾兑而成……
而这个经二者勾兑的新方子的对于比例是有严格要求的，“桂枝汤”与“麻黄汤”各选取的比例是“2:1”，也就是说重于“补虚”，而轻于“泻实”！
要知道这可又是个重大发现呀！它的意义不亚于哥伦布发现了新大陆！
为什么这个说呢？让我们看看第26条:服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
它和25条的开头几乎是一模一样，只不过这条是患者在“大汗出”后出现了“大烦渴不解”，并见“脉洪大”，这个时候提示的是患者其实已经是一个完全的“阳明病”了！
再根据第170条:伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。有表证的时候是不能用这个“白虎”的，所以我们反推就发现这个第26条的患者事实上已经是个完全的“阳明病”！因为没有了表证，所以才敢用“白虎”！
而25条这个“自疟”的患者之所以还用“桂枝汤”、“麻黄汤”的真实原因其实是说明此时患者身上还有表证，只不过并见了“阳明病”的脉”(洪大)……
这个是什么意思呢？让小编给你好好捋捋，也就是说:本来一个得了太阳病(表虚中风证)的患者，吃了“桂枝汤”后，因为出了太多汗，伤了津液，病情有所加重，有进入“阳明“的趋势……
而如果患者进一步出现“渴”、“烦”、“口干舌燥”等“阳明病”典型症状，加之没有什么表证，并且“脉见洪大”了，此时“脉证相符”后，才可能给患者喝“白虎加人参汤”！
而因为眼前这个患者还有“自疟”倾向，所以说明表证没有完全解决，你当然就不能乱用这个“白虎”啦……
我想大家看到这里可能已经有了一点思路，再让我们继续研究！
话说关于“太阳”转入“阳明”的原因我们可以参考181条:问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
其实“亡津液”才是造成“胃中燥”的根本原因！而“汗吐下”只是手段而已！
所以我们知道了第25条的患者因为“大汗出”后其实已经伤了胃中的“津液”，只不过此时还没有达到“胃中燥”的程度而已！
笔者认为这个时候的“疟”其实“表虚受实”引发的！
简单来说就是说一个“中风”的人又得了“伤寒”！大胆的假设一下这个患者其实是一个体虚的人，而因为“虚”才出现了“太阳表虚中风证”，这个时候用“桂枝汤”是没错的，而恰好他因为“虚”也受了风寒，风寒邪气闭塞腠理又让他患了“太阳表实伤寒证”，因为“虚”，没能力去从表驱除邪气！
因为大汗后“津液”亏虚，胃中可能已经有了一些燥热，这个时候患者表现的就是“发热重”的表现，而如果“津液”稍有恢复，燥热得解，单纯的只是表现为“太阳表证”就是“恶寒重”的表现，如果这个时候就产生了“恶寒发热”交替的情况其实就是“自疟”啦！
治疗上此时还是得从表解，兼顾津液，用“桂枝汤”的目的其实上还是为了“补虚”，增加津液，而少用“麻黄汤”的目的是为了“祛实”，如此补虚祛实的方法正如“攘内安外”的政策一样！
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陈志伟
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2023-09-02 06:54
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