晁恩祥治疗COPD呼吸衰竭经验介绍

2020.12.16 58阅读 评论数 2 2
晁恩祥教授是中日友好医院博士研究生导师,现任中华中医药学会理事及中医内科学会副主任委员、急诊学会主任委员、世界中医药联合会呼吸病专业委员会会长。从医近50载,尤对于肺系病、脾胃病等深有研究,造诣较深。慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭属于中医学肺胀范畴,重症者属喘脱范畴。笔者有幸随师侍诊,获益良多,兹将其治疗本病经验总结如下。
1 “喘胀相因” 理论
COPD呼吸衰竭患者大多需要机械通气治疗,机械通气很容易导致腹胀并发症的出现,而腹胀又可加重喘促症状,影响通气功能。因此,晁教授在治疗呼吸衰竭患者时,很重视“胀” 的存在,以及“消胀”治疗。程文囿《医述·肿胀》日: “喘必生胀,胀必生喘。”因肺主呼吸,喘本属肺病。肺为气之主,有调节全身气机的作用,肺病喘促,则气机升降失常而胸闷憋胀。肺又有调节全身水液的功能,肺气喘促,则水道通调异常,水液潴留而成水胀等病证。胀病多起于脾,无论水胀、气胀、鼓胀,病虽不在肺,但都影响全身气机的升降畅达,如胀剧,更能上迫于肺,使肺叶不张,而产生呼吸急促之象。临床上可见腹部术后肠功能障碍的患者往往容易出现喘促、呼吸衰竭的表现,是“胀必生喘” 的典型体现。 “喘必生胀”是喘为本,胀为标,而“胀必生喘”是胀为本,喘为标。喘与胀虽常同时并见,但治疗时唯有分清标本,有的放矢,才能获理想效果,切不可混同施治。王纶《明医杂著·胀论》日: “先喘后胀者,主于肺:先胀后喘者,主于脾。”治疗主张“先喘后胀治肺,先胀后喘治脾”。气喘与腹胀往往兼夹出现,临床辨证当区分先喘后胀和先胀后喘两种情况。若先见呼吸喘急,而后出现腹部胀满者,多由肺失宣肃,肺气上逆,中失其枢,继发腹胀,治疗应以平降肺气为主 气平喘定,上焦肺气宣畅,中焦气运协调,则不治胀而胀自消。若先见腹胀,而后出现呼吸急迫的,多由脾失健运,不能转施枢机,上逆迫肺,继发喘逆;或脾失健运,痰湿内生,阻于腹则胀,贮于肺而喘。治疗应先健脾理气化痰为主,俾脾气健运,痰湿无由化生,枢机得以转输,则胀消而喘平。通过辨证之先后,确定病之标本,先病为本,后病为标。治疗时着重治本病。
2 分清标本缓急与已发未发
晁教授认为,本病皆从肺虚起病,尤其在寒冷季节,极易感受风寒燥热之邪呈急性发病,待气候转暖,将息得宜时则可缓解。由于正虚难复,病邪留恋,难于缓解,稍遇寒冷或外邪引动则又呈急性发作,以致病情长期反复于缓解和急性发作之间,病情日益加重,最终转化为肺气胀满,不能敛降,出现咳喘气促、痰多、胸部胀满、心悸、浮肿之肺胀病。从
脏腑病机角度看,本病的主要病位在肺脾肾三脏,在缓解期以正虚为主。
急则治标,缓则治本,急性发作期多以祛邪为主,稳定期则结合主要病位、脏腑虚损、邪气偏实之不同,或以补虚为主,或以攻补兼施。朱震亨《丹溪心法·喘》云: “凡久喘之证,未发宜扶正气为主,已发则用攻邪为主。”肺为气之主,肾为气之根,久喘多见肺肾亏虚。发作期虽虚实夹杂,但宜以祛邪为先。或解其表,或清其里,或温化寒痰,或清化肃肺,或燥湿理气。晁教授特别重视缓解期的治疗,当以扶正为主,治在肺脾肾。或补肺益气,或温肾纳气,或培土生金,或肺肾并补,或脾肾双调。同时应当慎风寒、适寒温、节饮食、薄滋味,并积极参加体育锻炼以增强体质,防止复发。
3 重视天人合一
晁教授结合COPD秋冬季节容易发病,春夏季节易于缓解的发病学特点,在其缓解期和慢性迁延期病势较轻时,根据《内经》“春夏养阳”和前贤“冬病夏治”的理论,认为人与自然界是有机联系的统一整体,在春夏之阳升、阳盛之际,利用药物或其他方法使阳气得以充实,从而达到防治某些疾病的目的。此时给予恰当的治疗正是“冬病夏治”思想的具体体现。此外,晁教授十分重视人体正气在发病中的地位和作用,强调“正气存内,邪不可干” ,主张慢支的治疗不可忽视补益正气。慢支迁延期的主要病机是肺肾两虚,痰浊阻肺,针对这一病机特点,应以补肺益肾,健脾化痰为主要治法,并研制了调补肺肾胶囊及固本止咳胶囊,临床运用取得了满意的疗效。
4 病案举例
陈某,女,76岁,住院号:601738。因反复咳嗽20年,气促15年,加重3小时,神昏2小时,于2005年3月15日人住ICU。在急诊室已行气管插管,高流量吸氧。X线胸片提示右侧气胸(压缩30% ~40%)。血气分析:pH 7.02,PO57.4mmHg,PCO 109.9mmHg。人院症见:意识不清,呼之不应,气促,面色指端紫绀,无发热,尿液清亮。体查:浅昏迷,双瞳孔等大等圆,直径4mm,对光反射迟钝。桶状胸,肋骨平直,肋间隙增宽,两肺未触及震颤,右肺呼吸动度减弱,右肺叩诊呈过清音,右肺呼吸音明显减弱,左肺呼吸音粗,左肺可闻及湿性哕音。心前区无隆起,心音低钝,心率120次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。因经口气管插管,未见舌象,脉沉细数。入院中医诊断:①厥证;②气胸病;③肺胀。西医诊断:① Ⅱ型呼吸衰竭,肺性脑病;②右侧气胸;③慢性阻塞性肺疾病加重期;④高血压病3级;⑤高脂血症。人院后紧急行胸腔闭式引流术,积极抗感染、化痰、解痉以及营养支持等治疗。
急性发作期治疗以急则治其标为法则,采用化痰、降气、平喘为治法,以苏子降气汤为主方加减,处方:紫苏子、郁金、葶苈子、厚朴、茯苓、浙贝母、白及各15g,苦杏仁、桔梗各12g,丹参20g,沉香(后下)1.5g,甘草6g。上方加水500mL煎至150mL,温服,每天1剂。鲜竹沥口服液每次1支,每天3次,口服;鱼腥草注射液50mL,每天1次,静脉滴注,六神丸2O粒,口服或鼻饲,每天3次。
次日患者神志转清,治疗3天,精神好转,呼之点头示意,经口气管插管连接呼吸机辅助通气,吸出大量白粘痰,鼻饲饮食,食后腹胀,胃管反流甚多,大便干爽,舌淡红稍暗、苔微黄腻,边有齿痕,脉弦细数。床边x线胸片复查:气胸改善,肺组织进一步复张。此时患者胀之症状突显,当属“先喘后胀”,故仍以治肺为主,兼顾理脾,以化痰清肺,理气健脾为法,处方:炙麻黄8g,鱼腥草25g,紫菀15g,苦杏仁、黄芩、紫苏子、紫苏叶、川I芎、地龙、厚朴、陈皮、木香、白术各10g。水煎服,每天1剂。病久必瘀,加用丹参注射液30mL加入5%OS 250mL静脉滴注以活血化瘀,每天1次。
上方进3剂,复查x线胸片提示气胸吸收,血气显著改善,予拔出胸腔闭式引流管及气管插管,以BiPAP呼吸机辅助通气。患者腹胀有所减轻,胃管反流减少,大便通,咯痰减少,但见精神疲倦,乏力,少气懒言,动则气促,语不成句,夜尿多,舌淡暗、苔少,脉沉细无力。治以健脾补肾,理气化痰法,处方:山茱萸、枸杞子、肉丛蓉、淫羊藿、五味子、苦杏仁、紫苏子、地龙、白术、焦三仙、藿香、延胡索各10g。水煎服,每天1剂。配合参麦注射液40mL加入5%OS250mL,静脉滴注,每天1次以加强补气扶正之力。
1周后患者气促减轻,精神明显好转,对答流利,咳嗽咯痰少,进食逐渐增多,舌淡暗、苔薄白,脉沉细。于2005年4月5日病情好转稳定而出院。出院后门诊调理,以固本止咳胶囊长期口服以补益肺肾,并于三伏天进行天灸疗法,取冬病夏治之意。随诊1年,患者病情稳定,未再出现急性发作,生活质量显著提高。
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杏林小书童 资质认证 +关注
评论
  • 李超鹏 资质认证

    病例比较完善,这类慢性肺疾病治疗起来主要控制病情进展,防止出现不良预后,运用中药的优势可以很好的做到,这个病例很完善,值得学习

    2020-12-16 04:23 评论数 1 0
    1. 杏林小书童 资质认证 作者 回复    李超鹏

      一起精进!

      2020-12-18 11:39 评论数 0 0
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