论“入睡难,伴眠浅易醒,做梦多。”案

2025.03.15 533阅读 评论数 1 2

患者:胡某某

性别:女

年龄:62岁

初诊日期:2025年2月24日

主诉:入睡难,伴眠浅易醒,做梦多。

现病史:患者述近一段时间来睡眠一直不好,入睡时间长,难入睡,做梦多,夜间易醒,一有动静就能醒来,时有心烦,舌质淡,苔白腻偏厚,左脉:沉弦有力,右脉:弦浮有力。

诊断:失眠

处方:四逆散合温胆汤加减5剂

方组:柴胡10g    白芍10g   茯苓10g   清半夏60g

    炙甘草8g   枳壳10g   竹茹10g   陈皮10g

    生龙骨20g  生牡蛎20g 生薏仁30g  茯神20g

    首乌藤30g  合欢皮20g  柏子仁15g

3月5日回访:述睡眠明显改善,入睡快了,梦大减,未在心烦,夜间偶尔醒一次,嘱患者继续服用。

3月7日二诊:述睡眠质量佳,夜尿3-4次,舌质淡,苔薄,脉弦有力,予以前方加减,续服5剂,方药如下:

柴胡10g     白芍10g      茯苓10g   清半夏60g

炙甘草8g    枳壳10g    竹茹10g    陈皮10g

生龙骨20g   生牡蛎20g  生薏仁30g   茯神20g

首乌藤30g   合欢皮20g  柏子仁15g   桑螵蛸15g

菟丝子30g   盐益智仁12g

按语:患者脉弦有力,心烦,考虑四逆散证,眠浅易醒,做梦多,苔白腻厚,考虑痰饮上扰于脑,痰浊阻滞,清窍不通而致,故合温胆汤,以化痰清浊,健脾祛湿,加龙骨,牡蛎以镇静收敛安神,加茯神、首乌藤、柏子仁此组药对以养心安神,合欢皮解郁安神,二诊患者睡眠明显改善,故续方治疗,因其夜尿多,考虑耳顺之年肝肾亏虚,故加菟丝子、桑螵蛸、益智仁以补肾气、固精缩尿。

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