精选 中风之恶寒无力案

2021.02.19 2748阅读 评论数 34 33
王某,女,65岁,2020年06月23日初诊:

患者于4月28日突感头痛、头晕,随后逐渐出现困倦,右侧肢体乏力。无口角歪斜、言语不利、恶心、呕吐、心慌、二便失禁。
前往医院检查,入住医院神经内科。

头颅CT检査提示:
1、左侧基底节区脑出血。
2、双侧基底节区、双侧侧脑室前角旁及左侧半卵圆中心胶隙性脑梗塞,部分呈软化灶。

住院期间治疗不详。患者于5月21日出院,终于在朋友推荐下来到中医科。

现症:时值盛夏,患者却身穿长袖,全身怕冷,其中又以左半身及右下肢体怕冷明显。右侧肢体无力、发麻,活动度良好,右脚趾头发麻,脚底板发木。夜间但头汗出,脖子以下无汗,汗量多,一夜出两次,白天也头汗出,量少。近一月易饥,纳可,偶尔胃中灼热感,不吃东西胃中空虚感,连路都不想走。近一周睡眠时间缩短,早上5点即醒。前天出现右耳鸣,舌质稍红,舌体前端及舌中部无苔,舌体两侧及舌根部有黄厚腻苔,左脉浮紧滑,右脉浮紧。

思路:恶寒,但头汗出,颈下无汗,舌红,苔黄腻,脉紧,考虑寒邪外束,里有湿热,处以《古今录验》续命汤加味:

麻黄10g 桂枝12g 杏仁12g 炙甘草10g
干姜8g 当归15g 川芎12g 生石膏40g
人参8g黄芩12g 生苡仁30g 炒桃仁10g

三付,一日一付,水煎分早晚两次温服

2020年06月28日二诊:

吃药两付后,上半身出汗,下肢湿润,三付药服完,全身出汗已正常,夜间头汗消失,右耳鸣好转。但新增口苦,早上口干。右半身仍无力,仍全身怕冷,左半身及右下肢怕冷明显,右脚趾麻,脚底板发木。偶尔胃中灼热感,舌质稍红,舌尖舌中无苔,两侧及后端黄厚腻苔,脉左关浮滑数,右滑。

恶寒虽多见于表证,但发汗后恶寒仍不解,可知此恶寒非表证所致;结合舌红脉滑,考虑为火热内郁不能外达所致,即后世所谓“火郁证”,处以大柴胡汤、三黄泻心汤、升降散,以清热泻火、透发阳气。

柴胡20g 黄芩15g 半夏15g 炒枳实10g
白芍20g 大黄3g 生姜2片大枣2个
蝉蜕6g 僵蚕10g 姜黄10g 黄连3g

三付,一日一付,水煎分早晚两次温服

2020年07月03日三诊:

怕冷、耳鸣消失,现已穿短袖。右侧身体乏力、发麻好转,右脚趾麻减轻。容易饿减轻,胃中灼热感减轻。右小腿下端捏之疼痛。口苦,口涩,想打嗝又打不出来,饿时胃不舒服。睡眠可。舌同前,双脉弦滑有力。

柴胡20g 黄芩15g 半夏15g 炒枳实10g
白芍20g 大黄3g 黄连3g 蝉蜕6g
僵蚕10g 姜黄10g 生姜2片大枣2个
土茯苓30g

四付,一日一付,水煎分早晚两次温服

2020年07月07日四诊:

右脚趾麻消失,口苦减轻,想打嗝打不出来的感觉减轻。口涩无味,口干。胃中轻微发烧感。右小腿下端捏之疼痛,脚底板发木。大便一天1-2次,不拉肚子。舌中无苔,舌苔薄黄腻,脉弦细。

柴胡18g 黄芩15g 半夏15g 炒枳实10g
白芍18g 大黄3g 黄连3g 蝉蜕6g
僵蚕10g 姜黄10g 土茯苓30g
生姜2片 大枣2个

五付,一日一付,水煎分早晚两次温服

药后诸症消失,患者感觉身体已无明显不适而停药。


按:“有一分恶寒,便有一分表证”,此为常。患者初诊时恶寒,颈部以下无汗,脉紧,很难排除表寒。故首诊采用发汗法,因患者内有郁热,故选用具有散寒清热的续命汤,药后汗出正常,但汗出之后恶寒不解,可知此恶寒非表证所致,也可知续命汤治中风并无特效。治疗中风,还是要落实到整体观、辨证论治,结合舌脉,考虑到火热内郁,《内经》有“火郁发之”之说,后世多采用辛温之剂治疗。但此法对过食寒凉或寒邪外束导致火热内郁者较为适宜,单纯火热内郁,外无寒证,不可轻用辛温发汗,否则就是火上浇油,正如《伤寒论》言:“热深者厥亦深,热微者厥亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”故选用大柴胡汤以调达气机,通腑泻热,升降散擅长升清降浊,透发郁热,两方均善治郁热,故合而用之。
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评论
  • 刘敏 资质认证

    已经学习好了

    2022-11-24 07:23 评论数 0 0
  • 王兴 资质认证

    土茯苓取什么意思呢?还请指教

    2021-02-28 05:19 评论数 1 0
    1. 刘道新 资质认证 作者 回复    王兴

      舌苔黄腻,用来清热祛湿

      2021-02-28 07:04 评论数 0 0
  • 刘浩泉 资质认证

    读着就是感觉给力

    2021-02-26 10:25 评论数 0 0
  • 仝道普 资质认证

    道新:中风出血案,按离经之血即为瘀的说法。急性期是否可以选择加用活血药?根据病情情况下,你遇到可以用活血药的病人,病程最早多久可以用?我是一般最少出血一月后,不知是否保守。如果按以上说法,出血后即可应用。

    2021-02-23 08:37 评论数 1 0
    1. 刘道新 资质认证 作者 回复    仝道普

      导致出血的原因不一样,不同的人出现脑出血,证型是不一样的,这就好比喝醉酒,有的人胡言乱语,有的人很安静睡了,还有的人会耍酒疯,具体问题具体分析吧,急性期还是要针对病因,火热上攻的泻火,气虚的补气,中医辨的是证,单说病名是没法治疗的。

      2021-02-24 04:01 评论数 0 0
  • 马亮 资质认证

    人百病,首中风。中风必有风,故可祛风

    2021-02-23 04:37 评论数 0 0
  • 谭海灯 资质认证

    续命方还没用过,下次遇到试试

    2021-02-22 04:20 评论数 0 0
  • 张宇 资质认证

    还请问,首诊加炒桃仁的用意何在?

    2021-02-21 08:49 评论数 1 0
    1. 刘道新 资质认证 作者 回复    张宇

      加强活血作用

      2021-02-21 10:43 评论数 1 0
    2. 张宇 资质认证 回复    刘道新

      离经之血视为瘀之意?

      2021-02-21 11:08 评论数 2 0
    3. 刘道新 资质认证 作者 回复    张宇

      有这个意思

      2021-02-21 11:12 评论数 0 0
    4. 刘道新 资质认证 作者 回复    张宇

      我觉得看医案其实重在辨证思维,选方用药倒是次要的

      2021-02-21 11:21 评论数 0 3
  • 李华歆 资质认证

    第一,我认为六经都有外证,而不是单独只有太阳,阳明,正如我说的六经都有表证一个意思。第二,单独说189条阳明中风出现热证而见浮紧脉,我是真的不能赞同,要是浮紧数我都认可。第三,太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之,这条的恶寒是太阳的确证,我理解太阳为感受器,不管受了什么邪气,到了太阳就一定是恶寒的。第四桂枝下咽,阳盛则毙,这话说的也不准确。

    2021-02-20 06:19 评论数 0 0
  • 李华歆 资质认证

    有个问题我不赞同,恶寒就有表证这个值得商榷,少阴病恶寒能说它就是表证吗?

    2021-02-20 10:59 评论数 2 4
    1. 刘道新 资质认证 作者 回复    李华歆

      有一分恶寒有一分表证,前人大概之言。分析一个一个症状确实没有意义,所以要四诊合参,综合分析

      2021-02-20 11:06 评论数 0 0
    2. 刘道新 资质认证 作者 回复    李华歆

      这个患者除了恶寒,还有脉紧,所以首诊误以为外寒

      2021-02-20 11:07 评论数 1 0
    3. 李华歆 资质认证 回复    刘道新

      你看283条脉也紧,汗出,但是就是少阴病,个人觉得通过脉证来说,符合表证的关键证眼在于脉浮,头项强痛而恶寒,头项为阳之所,为邪伤气不宣发拘束作痛,脉浮恶寒正好说明了太阳受邪,92条有发热,头疼,但是脉沉,说明不是表证,是里证,您觉得如何呢

      2021-02-20 11:24 评论数 1 0
    4. 刘道新 资质认证 作者 回复    李华歆

      你看189条,阳明中风,可以出现发热恶寒,脉浮而紧。201条也是阳明病,脉浮而紧。所以太阳提纲的脉证并不绝对。你以为呢?

      2021-02-20 11:57 评论数 2 0
    5. 李华歆 资质认证 回复    刘道新

      六经都有表证,也都有中风伤寒之分,代表条文,太阳就不说了,阳明病表证234/235,少阳表证264/265太阴病276,少阴表证290,厥阴表证327,每个经表证的意义不同,脉证也不一样

      2021-02-20 01:02 评论数 0 0
    6. 李华歆 资质认证 回复    刘道新

      我认为189并不是一个阳明的病,应该是阳明中风的的患者又受到了风寒之邪,下一条说能食为中风,不能食为中寒,金匮有一条说 趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚(一作紧),由此可以推断若是阳明中风的话脉应该是数,而出现口苦咽干,腹满而喘都是有热的表现,里应用白虎汤类,但是他出现了发热恶寒,脉浮而紧,说明表证未罢,根据170条伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤,所以不能用白虎汤,而里证未实,再结合208条阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘;有潮热者,此外欲解,可攻里也,未出现潮热所以不能下之,所以这条严格来说应该是个阳明病证,太阳脉,不存在脉证不符合的意思!201也是同样的道理

      2021-02-20 01:17 评论数 1 0
    7. 刘道新 资质认证 作者 回复    李华歆

      我估计你临床上可能没见过这样的病人,才会觉得不好理解,认为又受寒了,你这种解释于理可通,但最起码不符合条文原意,有点为解释而强解。这种脉紧又发热恶寒的病人我就见过,用葛根芩连汤就治好了,就是按阳明中风来治的。

      2021-02-20 03:56 评论数 1 0
    8. 李华歆 资质认证 回复    刘道新

      哈哈,说实话,我的临床经验确实比较少,这方面我没有留意过,所以才跟你请教呀,还有一个问题,就是182说了问曰:阳明病外证:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。这条的意思就是阳明病应该不恶寒了,如果您见到阳明病见脉浮而紧的情况,是不是可以说那个不是阳明病呢?

      2021-02-20 04:35 评论数 0 0
  • 李华歆 资质认证

    那是很棒呀

    2021-02-20 10:56 评论数 0 0
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