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半夏泻心汤治疗幽门螺旋杆菌感染医案

2024.04.11 746阅读 评论数 3 13

郭*，男，59岁，2023.04.25 就诊
主诉：嗝气，饭后饱胀感数年。
现病史：嗝气，饭后饱胀感，伴口苦，时有反酸。大便日2次，粘腻。检查14碳：371（+）。

既往史：慢性萎缩性胃炎伴肠化
舌脉：舌质暗红，瘀斑，苔腻略黄，脉弦滑。
诊断：中医诊断：胃痞
               寒热错杂 痰瘀互结证
      西医诊断：1..幽门螺旋杆菌感染

               2.慢性萎缩性胃炎伴肠化

治疗：患者拒绝服用四联药清除幽门螺旋杆菌，要求纯中医治疗。

方剂：半夏泻心汤合旋覆代赭汤和失笑散加减
方药：1.黄连3g 黄芩10g 姜半夏10g 干姜 6g
       党参10g 炙甘草6g 蒲公英20g 连翘15g
       煅瓦楞20g旋复花15g 赭石5g 丹参20g
       蒲黄10g 五灵脂10g
                7付 水煎服 日一剂
       2.脾胃穴位贴敷
2023.05.02 、5.09、5.19、6.02 调方诊治。
2023.07.05复查14碳：29（-）



   方剂分析：方中半夏和胃降逆，消痞散结为君；干姜温中散寒，黄芩、黄连清泄里热为臣；人参、炙甘草、大枣益气健脾，和中补虚为佐。

   干姜和姜半夏有温中止呕、祛湿化痰。黄芩和黄连具有清热解毒、抑菌消炎的功效；人参（党参替代）益气健脾、增强人体免疫力的作用；炙甘草有调和药性的作用，能够增强其他药材的功效；红枣能起到辅助作用，有助于提升整个方剂的疗效。

   凡因寒热互结于心下，胃气不和，见证如上所述者，均可用之。有助于改善胃内环境，使幽门螺旋杆菌无法生存，帮助人体清除幽门螺杆菌，改善胃部不适。

半夏泻心汤治疗HP感染分析

病因病机符合HP感染

1.Hp感染符合中医湿热邪气致病的特点
Hp是一种定殖在胃黏膜表面的革兰氏阴性菌，其主要的传播途径是口-口和粪-口。
《湿热条辨》指出：“湿热之邪……由口鼻入者，十之八九……”可见，就其传播途径而言，Hp符合中医湿热邪气的特点。
感染Hp可导致胃黏膜炎症，在此基础上，部分患者可发生消化性溃疡、 胃癌、MALT淋巴瘤等多种消化道疾病。
《湿热条辨》云：“湿热之邪……阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。”可见，Hp感染导致多种消化道病症与湿热阳明太阴受病的特点相符合。
Hp感染后一般难以自发清除，且容易复发。Hp感染的相关疾病病程缠绵，符合湿性黏滞的性质。
Hp感染者可有腹胀、胃痛、口臭、反酸嗳气、恶心干呕等临床表现，胃镜检查可有弥漫性发红、点状发红、胃窦结节状改变、胃黏膜肿胀等病理表现。
《黄帝内经》“病机十九条”载有“诸湿肿满，皆属于脾”“诸胀腹大，皆属于热”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”, 可见，Hp感染的临床特点也符合湿与热致病的特点。

2.脾虚是Hp感染的致病条件
Hp对宿主的易感性存在差异，感染后的疾病结局也因人而异。
现代医学多从基因角度解释这一现象，如研究提示，CYP2C19基因呈慢代谢型的Hp阳性患者更易发生胃癌。
中医则认为其与“正气卫外”的作用有关。《内经》有云“正气存内，邪不可干”,正气不足，则卫外能力较弱，人体易受外邪侵袭，受感后无力祛邪外出，则病程缠绵，变生他病。
《脾胃论·卷下·脾胃损在调饮食适寒温》载：“肠胃为市，无物不包，无物不入，若风、寒、暑、 湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃。”脾胃经食管、口咽通于外，又承担受纳、腐熟水谷之职，饮食不慎、外邪侵袭皆可影响脾胃功能，脾胃气虚则外邪可趁虚而入，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。
脾性喜燥恶湿，主运化水液，脾虚不运最易生湿，而“同声相应，同气相求”,湿热之邪最易损伤脾胃，脾虚是Hp感染的致病条件。

3.气机升降失常是Hp感染的基本病机
薛生白在《湿热病篇》中云：“湿热病属阳明太阴经居多，中气实则阳明，中气虚则太阴。”
李东垣认为，脾与胃，一虚一实，脾升清，胃降浊，其作用如天地之气交泰，“内伤脾胃，百病由生”,脾胃功能受损可以引起其他脏腑，乃至整体气机失常、水液输布障碍、气血生化不足，从而导致全身多种病变。
叶天士继承李东垣思想，认为“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”,明确提出脾升胃降的生理特点。湿热侵袭，脾胃生理功能受遏，则升清降浊功能紊乱，“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”,临床表现出一系列气机升降失常的症状，如腹痛、腹胀、嗳气、口苦等。
脾不能升清则生湿，胃不能降浊则生热，湿热互结，阻滞中焦，导致全身气机壅滞，外邪感染反复难去。
通过健运脾胃，使清者升，浊者降，方可维持人体脏腑升降的生理平衡，使气机的升降有序。

综上，Hp感染的核心病因病机是湿热外邪侵袭脾胃，致使湿热内蕴，阻滞脾胃升降，从而表现出一系列气机失常之症。

半夏泻心汤与Hp感染方证相应

1. 半夏泻心汤清热祛湿可抗Hp感染
明初名医戴元礼认为：“泻心诸方，取治湿热最当。”
半夏泻心汤治疗湿热与其“辛开苦降”的配伍原则密切相关。
辛味能散能行，半夏味辛性平，为治疗痞证之常用药，干姜与半夏相配，以辛助辛，共达散结开痞之效。
苦味能泄能燥，黄芩、黄连性味苦寒，能清热燥湿和中，助胃气通降，使湿浊邪气随药性趋下而走泄，
《临证指南医案》记有“治痞以苦为泄”即是此意。
“辛以通阳 ,苦以清降”,四药联合使用，可消散壅滞中焦之湿热而后清泄，使中焦通达，气机和顺。
实验研究发现，半夏泻心汤对从人体内分离得到的8种抗生素耐药的Hp菌株均可起到抑菌作用。
方中所含的黄芩、黄连，在既往多个药敏实验中证实具有杀灭Hp的作用，而在诸多具有抗菌作用的药物及有效成分中，Hp对黄连最为敏感,黄连素的抗Hp作用最明显、最稳定。

2.半夏泻心汤健脾益气扶正可防治Hp感染
Hp感染的临床表现和发展预后轻重不等，除与细菌(邪气)的量和毒力有关之外，还与人体自身抵抗力(正气)密切相关，正如《脾胃论》中所说的“不因虚邪，贼邪不能独伤人”“然终不能使人完复，后或有因而再至者……皆胃气虚弱之所致也”。
临床上反复感染者多与其脾胃虚弱有关。
与单纯清热利湿之方相较，半夏泻心汤中更多一份“甘温守土”之义，人参、甘草、大枣益气健脾，可培护后天生化之源，有助于正气恢复，提高人体卫外能力。
研究提示，半夏泻心汤可促进人胃黏膜上皮细胞增殖,通过升高抑炎因子、降低促炎因子的含量，对抗胃黏膜损伤。有动物实验研究发现，半夏泻心汤中扶正补益的组分(人参、大枣)可增强清热解毒组分(黄连、黄芩)对Hp的清除作用。
由此认为，扶正与祛邪的有机结合可取得更优的疗效。

3.半夏泻心汤调和脾胃恰中Hp感染气机升降失常之基本病机
Hp感染临床常见的症状有腹痛、腹胀、恶心欲呕、纳呆、嗳腐吞酸、烧心、口干、口苦等,其基本病机是脾胃气机的升降失常。
“治胃病不理气非其治也”,因此，理气和胃健脾、恢复脾胃升降为治疗大法。
《素问》有云：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”半夏泻心汤中以半夏、干姜辛温燥湿，治中焦之寒；以黄芩、黄连苦寒降泄，清中焦之热；以党参、大枣、甘草甘温，补中焦之虚。
全方辛苦并进以调升降，寒热互用以和阴阳，补泻兼施以顾虚实，从而达到升降复常、痞消满除的临床疗效。
本病由外感湿热之邪所致，脾气亏虚为致病条件，基本病机为人体气机升降失常。
结合中医经典理论和现代药理研究，可选择半夏泻心汤为基本方，佐以抗菌中药，疗程一至三个月，可取得了良好的临床疗效，为Hp感染补救治疗及难治性Hp感染的治疗提供新手段、新思路，值得进一步研究和推广。

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