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精选 33.滋水清肝饮变方，治疗阴虚肝郁型不寐

2021.08.26 1496阅读 评论数 2 11

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。


 多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝胆脾胃肾，病性有虚有实，且虚多实少。治疗以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。


滋水清肝饮

处方熟地 当归身 白芍 枣仁 山萸肉 茯苓 山药 柴胡 山栀 丹皮 泽泻

功能主治滋阴养血，清热疏肝。治阴虚肝郁，胁肋胀痛，胃脘疼痛，咽干口燥，舌红少苔，脉虚弦或细软。

用法用量水煎服。

摘录《医宗己任编》卷六，清·高鼓峰等，成书于1725年。


笔者在治疗阴虚肝郁型不寐时（典型舌脉：舌红暗苔少，脉弦细或数），常以滋水清肝饮为基本方（即六味地黄丸合丹栀逍遥散），酌加龟板龙骨、太子参合欢皮、百合夜交藤、远志石菖蒲、半夏夏枯草、肉桂黄连等药对。后为避免用药繁琐，遂做以下改良而为滋水清肝饮变方：龟板10g、龙骨或龙齿15g、山药或太子参15g、夜交藤15g、百合30g、茯苓或茯神15g、丹皮或丹参10g、栀子或知母6-10g、合欢花或合欢皮15g、灵芝15g、酸枣仁15g、甜叶菊3g。因与滋水清肝饮原方相比变动较大，故暂拟此方名为：杨氏安神汤。

杨氏安神汤方药分析及常用加减：

  • 熟地改龟板配龙骨或龙齿：取自孔圣枕中丹。此方传说来自孔圣人的枕头里面，可见保密的级别很高，受到历代医家的推崇。方中龟板、龙骨并用，古人认为，龟为阴物之至灵，龙为阳物之至灵，借二物之阴阳补人体之阴阳，借二物之灵气，补心肾之灵气，从而通肾气以开心窍，合而能“聪明开而记忆力强”，滋阴潜阳、镇惊安神。

  • 山药可改太子参（主要取自朱良春用药经验太子参配合欢皮，此略，后述）。山药，《药性论》：补五劳七伤，去冷风，止腰痛，镇心神，补心气不足，患人体虚羸，加而用之。《日华子本草》：助五脏，强筋骨，长志安神，主泄精健忘。太子参，补益脾肺；益气生津。主脾胃虚弱；食欲不振；倦怠无力；气阴两伤；干咳痰少；自汗气短；以及温病后期气虚津伤；内热口渴；或神经衰弱，心悸失眠，头昏健忘，小儿夏季热（《中华本草》）。

  • 山茱萸改夜交藤。夜交藤，即何首乌的藤，入心肝脾肾经，有养血安神、交通阴阳之效，是治疗失眠的最常用的中药。《本草正义》：夜交藤，濒湖止称茎叶治风疮疥癣，作浴汤甚效，今以治夜少安寐，盖取其能引阳入阴耳，然不寐之源，亦非一端，苟不知从病源上着想，而惟以此为普通用品，则亦无效。但止堪供佐使之助，因是调和阴阳者，故亦有利无害。《饮片新参》：养肝肾，止虚汗，安神催眠。《陕西中草药》：祛风湿，通经络；治失眠，多汗，贫血，周身酸痛，疥癣等皮肤病。

  • 泽泻改百合，在此方中有百合地黄汤、百合知母汤之意。百合地黄汤(《金匮要略》)，润养心肺，清热凉血，主治百合病：阴虚内热，神志恍惚，沉默寡言，如寒无寒，如热无热，时而欲食，时而恶食，口苦，小便赤。百合知母汤(《金匮要略》)，宁心安神，润肺清热，主治百合病误汗后，津液受伤，虚热加重，心烦口渴。百合，养阴润肺；清心安神。主阴虚久嗽；痰中带血；热病后期；余热未清，或情志不遂所致的虚烦惊悸、失眠多梦、精神恍惚；痈肿；湿疮（《中华本草》）。可见，百合也是一味可补可泻之药，且常用其配合车前子补肾祛湿、利尿消炎降尿酸、治痛风。

  • 茯苓可改茯神（偏于脾虚痰湿可不改），茯神较茯苓而言，更长于宁心安神。《本草经疏》:茯神抱木心而生，以此别于茯苓。《别录》谓茯神平，总之，其气味与性应是茯苓一体，茯苓入脾肾之用多，茯神入心之用多。

  • 偏于瘀热、心烦心悸丹皮可改丹参（偏于肝郁化火或骨蒸劳热则不改）。丹参较丹皮而言，更长于养血安神、清心宁神。《日华子本草》：养神定志，通利关脉。《滇南本草》：补心定志，安神宁心。治健忘怔忡，惊悸不寐。丹皮则长于凉血散斑、透热除蒸。

  • 偏于阴虚内热栀子改或加知母（偏于肝火/湿热则不改）。栀子偏于泻三焦实火、湿火或无形邪热，常用于热病心烦。《伤寒论》栀子豉汤：治伤寒发汗、吐。下后，虚烦不得眠，心中懊憹：栀子十四个（剖），香豉四合（绵裹）。上二味，以水四升，先煮柜子得二升半，纳豉，煮取一升半，去滓，分为二服。温进一服，得吐者止后服。知母性味苦寒而不燥，既能清实热，又可退虚热，用于阴虚火旺，肺肾亏所致的骨蒸潮热、盗汗口渴、心烦失眠等症。

  • 柴胡改或加合欢皮或合欢花。合欢皮或合欢花，长于解郁安神。《朱良春用药经验集》（53）太子参配合欢皮，功擅调畅心脉、益气和阴。

  • 当归改或加灵芝。灵芝，益气血；安心神；健脾胃。主虚劳；心悸；失眠；头晕；神疲乏力；久咳气喘；冠心病；硅肺；肿瘤（《中华本草》）。灵芝较当归而言，更长于养血安神。

  • 白芍改甜叶菊。因方中已有夜交藤、灵芝、酸枣仁等养阴敛肝之品，故加甜叶菊调和药性、改善口感、增强药效、促进睡眠。

  • 痰浊内扰，偏于痰湿加远志石菖蒲，偏于痰热加半夏夏枯草。

  • 虚阳浮越，加肉桂引火归元（交泰丸）。

  • 气虚乏力自汗，加黄芪。

  • 阴虚盗汗加黄柏桑叶。



    • 除了滋水清肝饮，此方还含有孔圣枕中丹、百合地黄汤、百合知母汤、酸枣仁汤之意。如此，则既加强了养阴安神之功，又提高了解郁安神之效，大大增益了其安神助眠之力，故而对于阴虚肝郁型不寐临床疗效显著。


    病案举例：

    （一）邹某某，男，29岁

    2021-8-12 初诊

    主诉：反复失眠5年

    现病史：反复失眠，烦躁，入睡难，手足心汗出，精神压力大，口干，大便偏软，舌红暗苔少，舌下静脉曲张，脉沉细弦。

    诊断：不寐 阴虚肝郁

    处方：杨氏安神汤，颗粒剂



    2021-8-18

    睡眠明显好转，现基本正常，遂守上方10剂巩固调理。


    （二）董某某，女，35岁

    2021-8-17 初诊

    主诉：失眠半年

    现病史：失眠，心烦，多梦易醒，性急躁，容易胡思乱想。白天精神差。大便偏软。舌淡红暗，苔微黄而腻。脉沉细弦。

    诊断：不寐 阴虚肝郁

    处方：滋水清肝饮加减，汤剂



    2021-8-24

    睡眠明显好转，现基本正常，遂守上方7剂巩固调理。


    按：治疗阴虚肝郁型不寐，笔者自拟滋水清肝饮变方——又名杨氏安神汤：龟板10g、龙骨或龙齿15g、山药或太子参15g、夜交藤15g、百合30g、茯苓或茯神15g、丹皮或丹参10g、栀子或知母6-10g、合欢花或合欢皮15g、灵芝15g、酸枣仁15g。其实，除了阴虚肝郁型不寐，其他各种类型的不寐亦可用此方加减：如肝火型，痰湿型，湿热型，气血两虚型，阴阳两虚型等。


    某日，笔者在“中药材中医世家”网站上检索、温习夜交藤时，意外发现此方与夜交藤之复方——甲乙归脏汤，有异曲同工之妙。后又在某微信文章中发现此方与湖南中医药大学王净净教授的失眠方，亦不谋而合（失眠方组成：酸枣仁20克，刺五加20克，桑葚20克，灵芝10克，远志10克，柴胡10克，郁金10克，百合10克，龙骨20克，牡蛎20克，合欢花10克，柏子仁10克）。

    甲乙归藏汤

    处方真珠母8钱，龙齿2钱，柴胡1钱（醋炒），薄荷1钱，生地6钱，归身2钱，白芍1钱5分（酒炒），丹参2钱，柏子仁2钱，夜合花2钱，沉香5分，红枣10枚，夜交藤4钱（切）。

    功能主治身无他苦，饮食如常，惟彻夜不寐，间日轻重，如发疟然，起伏而又延久不愈，左关独弦数，余部平平者。

    摘录《医醇剩义》卷一，清·费伯雄，成书于公元1863年

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    杨涛 资质认证 +关注
    评论
    • 景小林 资质认证

      学习了。。

      2022-02-21 10:27 评论数 0 0
    • 张宝华 资质认证

      医者，贵乎变通耳，若刻舟求剑，何异于鹦鹉乎？

      2021-08-26 07:36 评论数 0 0
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