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新冠肺炎转阴后咳嗽的治疗经验

2023.05.30 988阅读 评论数 4 22
   根据我门诊临床观察，新冠病毒感染转阴后恢复期仍然存在咳嗽症状，应该分两种情况：

    一、风痰郁阻证

   症状：咽部有异物感，咽痒则咳嗽、气短，干咳或少痰，时有胸部或胸胁部隐痛不适，口干咽燥，纳谷不香，舌质淡或尖红，苔微腻，脉弦或弦滑。

   辅助检查：肺部CT未见炎症病灶，血常规白细胞及中性粒细胞均正常，C-反应蛋白增高或正常。

   治疗原则： 疏风化痰，活血润燥

   处方用药： 小柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

醋柴胡6g，法半夏9g，丹参18g，瓜蒌12g，枳实12g，郁金10g，薤白6g，陈皮9g，麦冬10g，蝉蜕10g，木蝴蝶10g，乌梅10g，白芍6g，焦山楂10g，炙甘草6g。

   随症加减：痰多，加浙贝母、竹茹；口干咽燥明显，加北沙参、知母；失眠，加酸枣仁、远志；乏力气短，可加太子参或党参、黄芪。

方解：对于新冠病毒感染的轻症患者，其病理表现为支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成，少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。表现的症状胸部满闷甚至咳时胸部疼痛，气短，咽干，咳嗽，痰少，纳谷不香等。中医治病的指导思想就是辨证论治，而胸胁苦满，默默不欲饮食，咽干是少阳病腑证的特点，所以应按张仲景《伤寒论》中治疗少阳证的小柴胡汤为原则。少阳证是由于病邪处于表里之间，既不易透表而出，又难以从里泻下而出，导致人体气机升降出入的枢机失常。少阳病的特点易生痰、生饮、生水，容易气郁，容易化火，容易兼太阳表证头疼、背凉，兼阳明证发热、烦渴，兼太阴证腹泻、腹痛，兼心胆不宁而焦虑、失眠。此外，因新冠病毒属于阴邪，故本人只取柴胡、半夏两味药，去掉苦寒的黄芩，补气的人参及温热的生姜等。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，具有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸之功效。丹参可凉血活血、祛瘀生新、清心除烦，古有“一味丹参散，功同四物汤”之说，本人在此加用郁金、枳实、陈皮、麦冬、白芍，共达活血化瘀、理气止痛、养血安神之功。蝉蜕，木蝴蝶有清肺利咽、疏肝解痉的作用，可以治疗咽部异物感及咽痒等症。乌梅、白芍合炙甘草有酸甘化阴之意，阴液化生则可润燥。焦山楂可活血，也可消食开胃，也可助脾运。诸药协同配合则有疏风化痰，活血润燥的作用，最终达到疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效，诸症不适渐消而愈。

   二、痰饮内停证

   症状：咳嗽声重，咳时胸脘闷堵，短气，偶有痰涎稀白，晨起鼻中粘涕，舌质淡苔腻，脉滑或弦滑。

  辅助检查：肺部CT检查看见炎症病灶，血常规白细胞及中性粒细胞均正常或增高，C-反应蛋白增高。

   治疗原则：温化痰饮，活血理气。

  处方用药：小青龙汤合三子养亲汤加减。

炒苍术6g，法半夏12g，陈皮9g，炒紫苏子9g，白芥子9g，炒莱菔子9g，芦根20g，瓜蒌10g，丹参12g，红景天10g，浮海石10g，干姜6g，细辛6g，白蒺藜10g，牵牛子6g，白芍6g，苍耳子6g，焦山楂10g，炙甘草6g。

   方解：我本人非常认同新冠病毒致病特点属于寒湿疫，其致病邪毒属于阴邪，阴邪的致病特点是：多损伤阳气，阻碍气化。阴邪致病最易伤太阴，而脾属足太阴经，肺属手太阴经，此两脏是相生关系，脾的运化功能直接影响着肺的宣发肃降。若脾阳不能运化水液则痰湿形成，即所谓“脾为生痰之源”，痰浊形成后会壅滞肺络气道，出现喘息咳唾，胸闷憋气等症状，即所谓“肺为储痰之器”。

​    新冠肺炎患者的肺部CT表现为磨玻璃样浸润阴影，以肺间质性改变为主，部分患者会出现胸水。所以不同于细菌感染引起的肺部炎症改变。故临床治疗上应以元朝名医朱丹溪提出的窠囊性痰湿为原则，并提出清除窠巢之痰非苍术不可，故选方上以清代沈金鳌《杂病源流犀烛》中治疗湿痰流注的苍术二陈汤为主。东汉名医张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出“病痰饮者,当以温药和之”。故选用三子养亲汤及干姜、细辛等温化痰饮中药效刚烈之类药物。既然朱丹溪认为“痰挟瘀血，遂成窠囊”，而且现代专家们病理研究也发现新冠病毒重症患者易发生以凝血激活、纤溶抑制为主的高凝状态，甚至发生DIC凝血危症现象，故方中加用丹参或川芎之类偏温性的活血化瘀药。痰饮郁久易化热，故加芦根、瓜蒌清肺郁积痰热，况且芦根有利尿功效，瓜蒌有通大便之功，牵牛子也有涤荡痰饮、通利二便作用，可使痰饮水湿从二便排出。白蒺藜有平肝解郁、活血祛风功效，其平肝活血作用可以起到解除患者紧张焦虑的作用。浮海石具有清肺热、化老痰的功效，此外，中医有取类比象的说法，浮海石结构多空而质轻，似肺脏之构造，在方中用其引药入肺的寓意。红景天有益气活血、止咳平喘的作用，现代药理研究表明红景天具有抗疲劳、耐缺氧，提高免疫力的功效。焦山楂、莱菔子可健脾消食导滞，改善患者的消化功能，利于疾病早日恢复。白芍味苦酸微寒，在该处起引导温化痰饮药入阴（即痰饮）的作用，使温热药更加接近病灶。苍耳子温和疏达，味辛散风、苦燥湿浊，善通鼻窍以除鼻塞及鼻内肿胀。炙甘草有补脾和胃、益气复脉、止咳平喘、调和诸药的功效。诸药协同作战可起到温化痰饮，活血理气的作用，利于肺部炎症病灶的早日痊愈。
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