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精选 小柴胡汤加减治疗不寐

2024.01.03 1009阅读 评论数 4 16

小柴胡汤加减治疗不寐

王某某，女，49岁，家住西安市鄠邑区蒋村镇付家庄村，2022年3月15日初诊。

主诉：不寐5天。

现症见：头部有时发热，每晚凌晨1-2点定时即醒，心下不舒服，按之无压痛，痰白稀，舌面前部有大小两个八字裂纹，纳可。

方证辨证：此为小柴胡汤与二陈汤合方证，宜小柴胡汤与二陈汤合方加减，其方如下：

柴胡15黄芩10党参10半夏12

生姜5片大枣4枚甘草10陈皮10

茯苓10夜交藤30

结果：2022年3月18日电话随访，服用上方3付后，诸症已！

按语：本案就现症的一系列症状而言，很多人想不到有用小柴胡汤的机会。因为的确没有“口苦咽干目眩”这些少阳提纲证，也没有“胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食”这些柴胡四大症，那么是什么原因促使笔者放胆使用小柴胡汤呢？或者说笔者在本案中使用小柴胡汤的证据在哪里呢？其实笔者就抓住了这二点，一个是“每晚凌晨1-2点定时即醒”，颇有点“往来寒热”的味道，更重要的是醒来的时辰是肝经当令，这就是病在少阳的证据，这就是胡希恕先生讲的“先辨六经”；另一个是“心下不舒服，按之无压痛”，这就是典型的胃虚证，张仲景在《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉症并治篇中讲到大柴胡汤时说道：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，反而言之，若“按之心下满而不痛者，此为虚也，当补之”，这就是虚实之辨。张仲景将这种胃虚证叫做“痞”，见《伤寒论》第149条：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，无怪乎小柴胡汤与半夏泻心汤里面都有人参、甘草和大枣这些甘味健胃的药。比较这两个方子，均有黄芩和参夏姜枣草，这些都是里证的用药，黄芩代表的是阳明，参夏姜枣草代表的是太阴，若病涉及到少阳则加柴胡，即小柴胡汤；若小柴胡汤证有阴证机转时，可改生姜为干姜；若阳明病明显者可加黄连，有阴证机转时，可改生姜为干姜，即半夏泻心汤。

当疾病从半表半里之少阳传入里时，胃虚用小柴胡汤，胃实用大柴胡汤。笔者根据上述这两点，合而为之，病在少阳而有胃虚情形时宜用小柴胡汤，当然这是小柴胡汤轻证，只是心下不舒服而已，甚者当然有“喜呕”了，不咳嗽而有痰，无关乎肺而与胃有关，后世谓之脾，正所谓脾为生痰之源，在张仲景看来也是一种胃虚饮冲的现象，根据痰液的颜色和质地可知这个“痰白稀”是非常典型的“二陈汤证”，故本案合用之，其中的茯苓本来就有安神的作用，恐其力有不逮，故加夜交藤以助之，如此标本兼治则不寐可除也！

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