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精选 病例分析

2022.05.03 3967阅读 评论数 2 16
朱某，女，50岁。
 初诊：
 有高血压病史5年，西药氨氯地平控制，血压140/88mmHg，目眩，头晕，耳鸣，时有视物模糊，伴腰酸肢麻，口干，尿频，脱发。胃纳一般，大便偏干。面色偏红，舌红，苔薄，脉弦。此为阴虚阳亢之证，肝肾阴虚，阴不敛阳，阴液亏虚，筋络失养。刻值冬藏之时，当拟滋水涵木之剂调治，制膏缓图，以达水足木舒之效。
 生熟地黄各150g　山萸肉90g　牡丹皮90g　枸杞子200g
 女贞子150g　怀山药100g　云茯苓100g　炙龟板200g
 生牡蛎300g　乌元参150g　菊赤白芍各150g　桑寄生150g　杜仲150g　柏子仁150g
 炒枣仁150g　肥知母90g　制首乌300g　砂仁粉30g
 旱莲草150g　炙远志100g　川怀牛膝各100g　炒枳壳90g
 明天麻150g　金樱子300g　生葛根300g　鸡血藤150g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳西洋参60g（另煎取汁），珍珠粉30g，鳖甲胶60g（黄酒烊化），黑芝麻60g（打粉），胡桃肉150g（打粉），白蜜300g，白冰糖200g，黄酒100g，溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 二诊：
 服膏方后，自觉良好，但有时头痛，易上火。苔薄，舌偏红，脉弦。再守原意增损调治。
 生熟地黄各150g　山萸肉90g　牡丹皮90g　枸杞子200g
 女贞子150g　怀山药100g　茯苓100g　麦门冬100g
 生牡蛎300g　珍珠母300g　菊花100g　桑椹子150g
 赤白芍各150g　桑寄生150g　杜仲150g　柏子仁200g
 炒枣仁300g　肥知母90g　制首乌300g　砂仁粉30g
 旱莲草150g　炙远志100g　川怀牛膝各100g　炒枳壳90g
 明天麻150g　灵芝150g　生葛根300g　鸡血藤150g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳西洋参90g（另煎取汁），珍珠粉30g，鳖甲胶60g（黄酒烊化），黑芝麻60g（打粉），胡桃肉100g（打粉），白蜜300g，白冰糖200g，黄酒100g，溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 三诊：
 连服膏方二载，病情稳定，头晕，感冒等症明显减少，但肝肾亏损仍未复，虚阳较易上浮，症见脱发，眼花，下肢酸楚，有时寐欠佳，口舌痛。苔薄，舌偏红，脉细弦。再拟滋阴清火之剂制膏调治。
 生熟地黄各150g　山萸肉90g　牡丹皮90g　枸杞子200g
 女贞子150g　怀山药100g　云茯苓100g　银花200g
 生牡蛎300g　乌元参150g　菊花150g　桑椹子150g
 赤白芍各150g　桑寄生150g　杜仲150g　柏子仁150g
 炒枣仁300g　肥知母90g　制首乌300g　砂仁粉30g
 旱莲草150g　炙远志100g　川怀牛膝各150g　炒枳壳90g
 明天麻150g　绵茵陈150g　生葛根300g　鸡血藤150g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳西洋参100g（另煎取汁），珍珠粉30g，龟板胶100g（黄酒烊化），鳖甲胶60g（黄酒烊化），黑芝麻60g（打粉），胡桃肉100g（打粉），白蜜300g，白冰糖200g，黄酒100g，溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 四诊：
 平素头晕，眼花发红，寐差，记忆力减退，手心发热，有时盗汗，心悸，动则汗出。苔白薄，脉细弦。今拟滋阴清火安神之法调治。
 生熟地黄各150g　山萸肉100g　炒丹皮150g　怀山药300g
 甘杞子200g　女贞子150g　桑椹子150g　菊花150g
 天麦冬各90g　炙五味子90g　生龙牡各300g　旱莲草200g
 炒枣仁300g　肥知母100g　柏子仁150g　制首乌300g
 明天麻150g　红景天150g　净连翘100g　炙远志100g
 石菖蒲150g　砂仁粉30g　合欢皮150g　制黄精150g
 野百合150g　灵芝150g　莲肉150g　川怀牛膝各100g上药煎取浓汁，文火熬糊，纳西洋参100g（另煎取汁），珍珠粉45g，龟板胶100g（黄酒烊化），鳖甲胶60g（黄酒烊化），白冰糖300g，溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 五诊：
 有阴虚火旺之证，服膏方后手心热盗汗等症均好转，但腰酸头晕仍有，夜寐欠佳，苔白中少，脉细弦。再拟原法出入调治。
 生熟地黄各150g　山萸肉100g　丹皮150g　川牛膝150g
 云茯苓150g　杞子300g　女贞子200g　菊花150g
 天麦冬各100g　炙五味子100g　生牡蛎300g　石决明300g
 青龙齿300g　墨旱莲200g　枣仁300g　柏子仁300g
 制首乌300g　天麻150g　钩藤200g　红景天150g
 炙远志100g　石菖蒲150g　合欢皮200g　夜交藤300g百合200g　灵芝150g　三七粉30g　桑寄生150g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳西洋参100g（另煎取汁），珍珠粉45g，龟板胶100g（黄酒烊化），白蜜200g，木糖醇150g，溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 六诊
 心肾两亏，肝失柔润，症见心悸，寐差，记忆力减退，腰酸，发脱，小便频多，眼花，头晕，项强，肢麻，有时脘胀。苔薄，舌淡红，脉细带弦。今拟养心安神、补肾柔肝、和血息风之剂制膏调治。
 野百合200g　麦冬150g　炙远志100g　石菖蒲150g
 酸枣仁300g　柏子仁300g　夜交藤300g　青龙齿300g
 生熟地黄各150g　山萸肉100g　川芎100g　明天麻150g
 红景天150g　生葛根300g　云茯苓100g　炒白芍200g枸杞子200g　制首乌300g　女贞子150g　旱莲草200g
 潼白蒺藜各150g　地龙100g　煅瓦楞子300g　炒枳壳100g
 陈皮100g　郁金150g　怀山药200g　合欢皮300g
 鸡血藤300g　怀牛膝100g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳珍珠粉60g，灵芝孢子粉30g，龟板胶100g（黄酒烊化），白蜜300g，冰糖150g，黄酒300g，溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 按语：本案中年患者，患高血压病5年，虽服西药控制血压，但血压并不稳定，以目眩、头晕、耳鸣为主症，以视物模糊、腰酸肢麻为次症，伴口干，尿频，脱发，面色偏红，舌红，苔薄，脉弦。洪老辨为阴虚阳亢之证，肝肾阴虚，阴不敛阳，阴液亏虚，筋络失养。故初诊以滋水涵木为治法，以六味地黄汤为主方。该方出自《小儿药证直诀》，具有滋阴补肾之功效，主治肝肾不足，真阴亏损，「精血枯竭。枸杞子、女贞子、炙龟板、生牡蛎、乌元参加强滋补肾阴，桑寄生、怀牛膝、杜仲补肾强腰，柏子仁、炒枣仁养心补血。二诊时，诸症均较前好转，但时有头痛、上火，故加以重镇降逆的珍珠母，养阴润燥的麦门冬，并增加枣仁、柏子仁用量，加西洋参意在加强益气养阴功效。三诊时，脱发、眼花、下肢酸楚等肝肾亏损之象未复，故增加菊花、炒枣仁、川怀牛膝、西洋参、龟板胶的用量，以养心血、补肝肾。四诊时，见手心发热、有时盗汗、心悸等阴虚火旺之症，故加红景天、石菖蒲、合欢皮、制黄精、野百合养阴活血，开窍醒神，生龙牡收敛固涩。五诊时诸症进一步减轻，稍有头晕腰酸，加三七粉活血化瘀。六诊时主要见脘胀，小便频多，头晕，项强，肢麻，改以养心安神、补肾柔肝、和血息风之剂，加潼白蒺藜、地龙息风止痉，煅瓦楞子、炒枳壳、陈皮理气抑酸和胃。
 综上所述，制方前五年始终不离滋水涵木之法，以养肾阴、滋肝木、补血安神，兼以不同程度的补肾、定惊、活血之药，每次切合当时主症次症，五年来，患者病情不断减轻。六诊时该患者脾胃欠佳，故再以理气抑酸和胃。膏方一年一服，剂量大，价格高，当切合主症，辨证准确，若病情有变，应及时发觉，果断调整，以免药证差距增大。

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