探寻张锡纯用广汗法
“发汗原无定法”
“发汗原无定法”是针对传统汗法选药独重发散，所治主于表证提出来的。张氏指出：“当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也……是药在人用耳。”如对里热壅盛之证，张氏常藉清泄之品，“白虎汤与白虎加人参汤，皆非解表之药，而用之得当……可须臾得汗……不但此也，即承气汤，亦可为汗解之药”，“心有燥热之人，得凉药之濡润亦恒自汗出也。”张氏转载李士材治一阳极似阴之证的患者，以生石膏3斤，煎汤3碗，分为3服，尽剂而体蒸汗出病愈；对真元虚亏不能作汗者，法重补益，俾正气旺盛则不汗而汗。张氏转载张子和治一伤寒坏证病人，势近垂危，手足俱冷，气息将断，用人参一两、附子一两，药后得汗而瘥；其治一蛊胀无汗者，用麻黄附子甘草汤，服后再饮鲤鱼汤助其汗出，逐邪外达；治一中风半身无汗者，以蝎子调红糖服之，汗出则愈。
对于表证，张氏用汗法也有与众不同之处。治风寒表证，张氏常以仲景麻黄汤、桂枝汤变通用之。用桂枝汤每加黄芪、花粉，以黄芪“生用则补中有宣通之力”，花粉生津以资汗源。用麻黄汤每增知母，以知母“寒润之性能入肺中化合而为汗，随麻黄以达于外”，无汗后不解之虞。治风热表证，张氏常用薄荷、连翘、蝉衣等，尤其善用生石膏，谓生石膏凉而能散，性能发汗，使热由汗解。其治一少年风温初得，单用连翘30克煎汤服，彻夜微汗，翌晨病若失。对于寒包火证，张氏亦采用寒凉药物的方法求汗，但强调趁热服下。如其治一风寒外束不得汗，胸中烦热又兼喘促者，投以寒解汤热服，须臾上半身出汗，又须臾觉药力下行，至下焦及腿亦出汗，病若失。对于虚人外感，张氏以扶正助汗为法，以表散药为基础，气虚则加黄芪、党参等；阴虚则加山药、熟地、玄参等；阳虚则加附子、干姜等。
得汗不是最终目的
“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗。”张氏从《素问·阴阳应象大论》中引申出一个重要的结论：正常的出汗是“阴阳和、气机畅”，也就是健康的标志。这样一来，出汗就不仅仅只对表证有指导意义，而且对于人体各个系统的健康都意义重大。
有了这样的认识，得汗之法便提升到“出汗之道，在调剂其阴阳”的高度，广汗法的应用变得高屋建瓴。如治李某眼疾久久不愈，眼睑红肿，胬肉遮睛，目睛胀痛，以一味生石膏为末服之，取微汗，病遂渐愈；治王某伤寒戴阳证，以党参、童便、知母、玄参、生地，得微汗而愈。治肢体麻木不仁、关节不利一症，制逐风通痹汤，以汗出为效；用越婢汤治风水证，考虑到生石膏能制约麻黄发散之性，故易用滑石，总以汗出为念。以上都体现了治疗的目的在于“阴阳和、气机畅”，得汗只是标志，而不是目的。广汗法的目的不是强发其汗，而是身体健康恢复后的自然汗出。
少阳禁汗的对策
《伤寒论》中少阳病有禁汗之训。张氏认为：“其证介于表里之间，宜和解不宜发汗矣。然愚对于此证，其热盛于寒者，多因证兼阳明，恒于小柴胡汤中加玄参八钱，以润阳明之燥热，其阳明之燥热化而欲散，自能还于太阳而作汗，少阳之邪亦可随汗而解。其寒盛于热者，或因误服降下药虚其气分，或因其气分本素虚，虽服小柴胡汤不能提其邪透膈上出，又恒于小柴胡汤中加薄荷叶二钱，由足少阳引入手少阳，借径于游部作汗而解。”以广汗法的思路变通小柴胡汤治疗少阳证，体现了张氏师古不泥，斡旋变通之能，其旨总在使邪有出路，自然汗出。
阴虚求汗的活法
阴虚之人有应汗之证，滋腻之药可用否？张氏以其临证实践给了出答案：一女仆，得温病十余日，下焦虚惫，外邪直趋下焦而泄泻无度，昏不知人，脉数七至无力，势至垂危，以熟地二两，生山药、白芍各一两，甘草三钱煎汤一大碗，趁热徐徐灌之，尽剂而愈。张氏云“寒温之证，原忌用黏腻滋阴、甘寒清火，以其能留邪也。而用以为发汗之助，则转能逐邪外出，是药在人用耳。”“遇其人真阴太亏，不能支持外感之热者，于治寒温药中，放胆加熟地以滋真阴，恒能挽回人命于顷刻。”
不可拘于“微汗”
从《伤寒论》桂枝汤方后“微汗”始，医界持“微汗”说者众多，而张氏敢于独树一帜：“其燥热愈深者，化合之汗愈多，非尽量透发于外，其燥热即不能彻底清肃，是以此等汗不出则已，出则如时雨沛然莫可遏抑。”细考此证为内燥外郁，气机阻滞故无汗烦躁，药后气机得畅，郁热得外泄之机，郁热越重，则汗出越多，汗出会随着邪去而自止，多无亡阳之虞。张氏治有一案：一人，年三十余。于冬令感冒风寒，周身恶寒无汗，胸间烦躁。原是大青龙汤证，医者投以麻黄汤。服后汗无分毫，而烦躁益甚，几至疯狂。诊其脉，洪滑异常，两寸皆浮，而右寸尤甚。投以寒解汤，复杯之顷，汗出如洗而愈。
无汗可用白虎汤
吴鞠通立有白虎汤四禁，无汗不可用白虎汤为其中之一，后人多遵守之。张氏学习古人，而不盲从，从大量的实践中认识到白虎汤之君药生石膏有解肌透汗作用，否定了无汗不可用白虎汤的戒律。“白虎汤三见于《伤寒论》，惟阳明篇中所主之三阳合病有汗，其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病，皆未见有汗也。仲圣当日未必有汗才用白虎汤，而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤，此不显与经旨相背乎？且石膏原具有发表之性，其汗不出者不正可借以发其汗乎？”
综上所述，张锡纯对于广汗法，从其目的、程度、方药、突破教条等多个方面作了深入的阐述，每个方面都是张氏独立思考、勤于实践的成果，其学习态度和临床经验都值得我们珍视。
来源： 中国中医药报
作者：张英栋 山西省晋中市第三人民医院
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