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肺脓肿案一则

2024.03.31 1037阅读 评论数 14 56
患者张某，2024.1.30初诊。
病史：患者1+月前上呼吸道感染，未重视，反复咳嗽、咳痰，后加重，发展为咳大量脓痰，胸闷气短。
症状：咳嗽，咳大量脓痰，高热，体温39℃，伴汗出，乏力，胸闷气短，咳嗽牵扯前胸左肩左颈疼痛；纳差、眠差。
   右上肺呼吸音消失，双肺闻及散在湿啰音，心律快110次/分。
   舌：舌质暗淡，苔白厚腻燥，舌下瘀甚（8分）
   脉：滑数软大
CT提示右肺脓肿、双肺炎症，感染指标升高，提示肺部感染严重。
西医诊断:1、细菌性肺炎；2、继发性肺脓肿；3、高凝状态
       




辨证分析：
①咳嗽咳脓痰、苔白腻燥、脉滑数，不欲饮食→痰热内阻于肺胃；
②久病、舌质暗→瘀血；
③汗出乏力，胸闷气短→痰热瘀胶结阻滞气机故见胸闷气短、阳气内郁故见汗出乏力。判断气虚是基于纳差、脉软，为脾胃元气虚，但痰热过重，掩盖了体质问题，脾胃元气虚的程度不清楚，痰热清除之后方才能暴露体质问题。
处方思路：脉滑数，苔白厚腻燥，咳脓痰、不欲饮食，辩证为痰热内阻于肺胃，兼有瘀血、气虚，法应清肺排脓、燥湿和胃，兼补气活血，予苇茎汤、排脓汤、平胃散加减。
处方：

炙黄芪60g 当归15g 川芎10g 皂角刺30g

桃仁15g 刘寄奴15g 卷柏30g 石见穿30g

枳壳10g 苍术15g 姜厚朴8g 陈皮10g

茯苓15g 藿香8g 炒白扁豆30g 麸炒薏苡仁30g

芦根24g 瓜蒌仁30g

1剂，水煎服，分6服，日3次。


二诊：（2024/2/2）
服药后精神渐好，患者仍咳嗽、咳脓痰减少，无汗出，乏力、胸闷气短明显减轻，咳嗽伴牵扯前胸左肩左颈疼痛，口苦、咽痛、纳差、舌苔仍白厚腻燥，舌下瘀减半，脉象未变。辩证为胆热犯胃，法应清胆利湿和胃，清肺排脓，方予蒿芩清胆汤合苇茎汤加减。

处方

青蒿20g 酒黄芩20g 陈皮24g 半夏20g   

竹茹15g 茯苓30g 枳壳15g 滑石粉30g

甘草15g 青黛8g 砂仁12g 金荞麦20g

芦根24g 桃仁18g 薏苡仁30g 瓜蒌仁15g

瓜蒌皮15g 卷柏30g 石见穿30g

1剂，水煎服，分6服，日3次。


三诊：（2024/2/4）
上方服尽后，精神、纳眠转佳，前胸左肩左颈咳嗽时牵扯痛才消失，舌尖腻苔已退，舌中舌根苔白厚腻微黄，燥减1/3，心律仍较快。
辨证分析：基础病机未变，痰湿热瘀滞大减。心律快→胆木热而助心火，火气有余→心气散乱。继以二诊方清胆利湿和胃，清肺排脓，加生牡蛎一味收敛心气。（“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之”（心火过则躁越，咸从水化克火））



青蒿20g 酒黄芩20g 陈皮24g 半夏20g   

竹茹15g 茯苓30g 枳壳15g 滑石粉30g

甘草15g 青黛8g 砂仁12g 金荞麦20g

芦根24g 桃仁18g 薏苡仁30g 瓜蒌仁15g

瓜蒌皮15g 卷柏30g 石见穿30g 牡蛎30g

1剂，水煎服，分6服，日3次。

    服完1剂后心律80-90次/分，2024.02.05肺脓肿灶已吸收大半，好转出院，继续予该方3剂，2024.02.15复查CT脓肿灶进一步吸收，肺复张，无特殊不适，因未至我处复查，未见舌脉，电话联系未有不适。

总结：
1、治疗前后CT对比
①2024.01.30
 
②2024.01.05

③2024.02.15

2、按语：
当时开立一诊处方的大方向正确，但忽略了主次，患者当下以痰湿热为主要矛盾，气虚、血瘀为次要矛盾，次要矛盾中瘀血为痰湿热阻滞血络而形成的衍生病机，气虚则有原生的体质问题和痰湿热壅阻导致的病理耗损两方面因素。所以一诊处方一定程度上清理了肺中的痰热，因排脓汤、平胃散较为温燥，不利于痰、湿已经化热的情况，所以没有立竿见影的效果，再可能导致痰、湿完全化热，热与痰湿完全裹挟在一起，当然也有一定优点，就是将痰湿热与瘀分开，但总体弊大于利。故二诊果断换方，以清痰湿热为主导，效果立竿见影。按现代医学治疗，急性肺脓肿的治疗周期一般为4-6周，但该患者在中医的介入下，1周不到诸症明显改善，肺脓肿吸收大半，可见祖国医学之魅力！
张锡纯用龙骨牡蛎：敛正气而不敛邪气；收敛之中兼开通；治虚而兼实之痰；龙骨入肝安魂，牡蛎入肺强魄。
3、急性肺脓肿科普：
急性肺脓肿是由于多种病原菌感染引起肺部化脓性炎症、组织坏死、液化而形成。早期为肺组织化脓性炎症，继而坏死、液化
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