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门诊医案小结

2024.09.15 532阅读 评论数 3 4

患者周某某，女，53岁。

主诉：右肘关节疼痛2年，加重2月。

病史：患者2年前受凉开始出现右肘关节疼痛，劳累后加重，休息及受热后缓解，疼痛逐渐加重，工作及提拉重物时症状明显，曾自行口服止痛药物（具体药物不详）治疗，效果欠佳。患者平素少气懒言，面色苍白。患者工作以操作电脑为主。舌淡，苔薄白，脉沉细。

查体：右肘关节无畸形，右侧肱骨外上髁部位压痛明显，前臂旋后时局部疼痛，米尔征及伸肌紧张试验阳性。

辅助检查：右肘关节X线：右肘关节骨质未见明显异常。

中医诊断：痛痹 

    证    型：气血亏虚型

辨证要点：患者年老体衰，病延日久，肝肾亏虚，气血不足，筋骨失容，不荣则痛，故出现关节疼痛。淡，苔薄白，脉沉细皆为气血亏虚之象。

治    法：益气养血 活血通络

    方    药：补肾活血汤加减。

熟地10克、破骨脂10克、菟丝子10克，杜仲10克、枸杞10克、归尾10克、山萸肉9克.苁蓉10克、没药10克、独活15克，红花3克。。

    5剂，每日1剂，水煎分两次温服。

避风寒调情志，不适随诊

患者张某，男，29岁。

主诉：腰痛伴左下肢疼痛3天。

病史：患者3天前因不慎扭伤腰部后出现腰部疼痛，痛有定处，痛处拒按，并伴左下肢放射，咳嗽及用力大便时疼痛加剧, 活动受限，食纳差，舌暗红，苔薄黄，脉涩。既往无特殊病史。

查体：腰椎左侧凸，腰椎旁侧深压痛，叩击痛并向左下肢放射；左足背外侧及趾背侧皮肤感觉减退；左直腿抬高试验阳性。

辅助检查：腰椎CT：L4-5椎间盘突出。

中医诊断：腰痛 

    证    型：气血瘀滞型

辨证要点：患者腰部扭挫，经络痹阻，气滞血瘀，不通则痛，故出现腰腿疼痛，舌暗红，苔薄黄，脉涩等皆为气滞血瘀之象。

治    法：活血化瘀，通痹止痛

    方    药：身痛逐瘀汤加减。

    秦艽10克、川芎10克、桃仁10克、红花10克、甘草10克、羌活10克、没药10克、当归10克、五灵脂10克、香附6克、牛膝10克、地龙15克 

6剂，每日1剂，水煎分两次温服。

避风寒调情志，不适随诊

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