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精选 大柴归汤加减治疗水肿

2023.12.04 933阅读 评论数 23 66

大柴归汤加减治疗水肿

赵某某，女，73岁，家住西安市鄠邑区玉蝉镇雷家寨村，2023年8月24日初诊。

主诉：水肿4天。

现症见：口苦咽干头晕，心烦喜呕，甚则呕吐，呕吐则舒服，纳差，不寐，痰黄稠，善太息，尿黄，大便偏干，夜间往来寒热，饮食偏凉，喜冷水洗头，舌尖麻木，苔白略厚，口干不欲饮水，反酸水，抽筋，目粘，心下急，吃东西恶心后拒食，颜面水肿，下肢水肿，按之凹陷，左膝盖内侧疼痛，按之有压痛，右肩走窜疼痛。

腹诊：心下按之有压痛，左胁下按之有压痛，脐中压痛较甚。

方证辨证：此为“大柴归汤证”，宜大柴归汤加减治疗，其方如下：

柴胡15黄芩10半夏12生姜5片

大枣4枚枳实10白芍18大黄6

当归10川芎10白术10茯苓12

泽泻15海螵蛸10浙贝母10赤小豆30

薏苡仁30菊花10

结果：2023年8月27日电话随访，服用上方3付后，大便已通，诸症明显减轻！


按语：本案患者症状较多，千头万绪错综复杂，为医者不可被表面现象迷惑而心中一团乱麻，了无头绪，要有一双慧眼方能识珠，这个眼就是八纲，这个珠就是方证。从“痰黄稠、尿黄、大便偏干、目粘、咽干、饮食偏凉、喜冷水洗头”可知本案病证属阳，当在三阳中求之；从“口苦咽干头晕、夜间往来寒热”可知属少阳病，当在柴胡剂中求之，从“心烦喜呕、纳差、夜间往来寒热”可知有点象柴胡四症，有点象“小柴胡汤证”；从“甚则呕吐、呕吐则舒服、大便偏干、心下急、吃东西恶心后拒食”可知有点象《伤寒论》第103条之“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，有点象“大柴胡汤证”，当然这个“心下急”是笔者将患者的口头语转化为伤寒语言而来，患者没有直接说心下急，而是指着心下这个部位感觉非常难受，既非疼痛又非胀满，笔者理解为这就是张仲景所说的“心下急”；如此问题来了，既象“小柴胡汤证”，又象“大柴胡汤证”，那么到底是“小柴胡汤证”还是“大柴胡汤证”呢？疑似之间，当求之于腹诊，心下一按，水落石出。经过笔者腹诊之后，得到“心下按之有压痛，左胁下按之有压痛”，左胁下按之有压痛是“胸胁苦满”的他觉症和客观症，即使患者没有自觉的胁下满，也是妥妥的柴胡证，本案即是如此；“心下按之有压痛”这是“心下急”的他觉症和客观症，说明此为里实；“小柴胡汤证”是里虚，心下按之痞硬，绝不会疼痛；如果说“小柴胡汤证”心下伤及气分，那么“大柴胡汤证”心下已经伤及血分，无怪乎前者用人参后者用枳实芍药散！其实张仲景在《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉症并治篇中已经明言：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，这样大柴胡汤便一锤定音了。

通过以方测证也可以了解大小柴胡汤的区别。小柴胡汤是胃虚停水之人遭遇少阳之热，水饮被热激动有饮气上冲的情形，可以想一想水壶烧水的情景，火是少阳，壶中装水如胃虚停水，心烦喜呕就是水开壶盖跳动的情形；柴胡和黄芩解少阳之热，人参、大枣和甘草补胃气之虚，半夏和生姜降饮气上冲；而大柴胡汤是胃实呕逆之人遭遇少阳之热，正因为胃实才心下急有压痛，这种呕逆类似于下水道堵塞的情形，故曰：“呕不止”，可以想一想大炮点火时的情景，火是少阳和阳明，炮弹出膛如胃实呕逆。仍然用柴胡和黄芩解少阳之热，胃实用枳实、芍药和大黄，呕逆较甚用半夏增生姜，因为胃实不能用补益之品，故去人参和甘草，否则易犯实实之戒，这样小柴胡汤摇身一变成了大柴胡汤。总而言之，大小柴胡汤有虚实之别，心下的腹诊是鉴别要点。

“左膝盖内侧疼痛，按之有压痛”是血瘀，“颜面水肿，下肢水肿，按之凹陷”是水盛，二者合之便是一个妥妥的“当归芍药散证”，宜当归芍药散合之，为了加强利水的力量，故加薏苡仁和赤小豆，而且重用，前者还可治疗抽筋，后者与当归合用即赤小豆当归散，还可治疗热性目疾，如目赤目粘，无怪乎其条文中含有“目赤如鸠眼、目四眦黑”的字眼，后面加的白菊花也有此义，与当归合用即沈氏女科的润肠通便丸；“痰黄稠、反酸水”这是“乌贝散”证，宜乌贝散合之，其中海螵蛸中和胃酸，浙贝母清热化痰。如此以大柴归汤为主角，合用赤小豆当归散、乌贝散和润肠通便丸，经方配伍时方，取长补短，相得益彰，岂不妙哉！

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