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从黄煌教授经方方证谈芍药甘草汤之我见

2023.12.02 532阅读 评论数 5 7

芍药甘草汤

芍药甘草汤出自《伤寒论》。

第29条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急 ，……，若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。

第30条：问曰：证象阳旦，……胫 尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。

组成：芍药、甘草（炙）各四两 。

《伤寒论》中芍药未分赤白芍，直至梁代陶弘景以花色不同区分，至宋代《太平圣惠方》中始明确赤白芍功效之区别，至此作为两味单独的药物应用。而芍药甘草汤中的芍药， 痉挛性疾病更多选用白芍，血滞诸痛则更宜用赤芍。

从29和30两条条文中，不难抓取"脚挛急""拘急" 二症，条文中病位多集中于"足（脚）""胫"，可引申为下肢的痉挛疼痛等症状，更有后世医家称此方为"去杖汤" 。

挛急，是指肌肉的痉挛状态，拘急疼痛，从仲景诸多条文中，如《金匮要略》中"妇人 腹中诸疾痛，当归芍药散主之""产后腹痛 ，烦满不能卧，枳实芍药散主之""因尔腹满时痛 者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之"，凡此种种，可见仲景在应用芍药时，都着眼于"痛"这个抓手，而并不拘泥于下肢。在平滑肌痉挛、胃肠痉挛、膈肌痉挛 等引起的疼痛（或不痛）方面，均有芍药甘草汤的应用之道。   

在黄煌教授经方方证 中，此方适用于各种肌肉痉挛性疾病及以脚挛急、疼痛为特征的疾病。方证的重点常在于"肌肉痉挛""腹痛""腿痛""便秘" 等症。其腹证，多为腹壁肌肉紧张，如紧绷状，由此可推及腹部松软、大便不成形而无腹痛者，或应慎用芍药。

通过《五十味药证》中统计仲景含芍药经方一览表，应用芍药至4-6两者，有小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、芍药甘草汤等；其他多用2-3两。而其中， 苦于"痛"甚者，芍药多为大量（4-6两），更多属 "急痛"，余者亦均有"痛"的特征， 配伍附子、黄芪等药，多应用较小量（2-3两）。在后世，李东垣于脾胃论中的加减应用中，腹痛亦加"甘草、白芍药"。

芍药甘草汤相关内容之我见：

桂枝去芍药汤中，去芍药，原文："太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之"，《绛雪园古方选注》注解其为，误下阳虚，则 浊阴据于中焦，故去芍药之酸寒。后又有桂枝去芍药加附子汤证，则又是 阴寒过重，需佐附子振其胸中之阳。

真武汤，附子汤等，属阳气不足而尤有"痛"之一症，需芍药又两难时，似是多佐附子辛热之药，亦或黄芪、桂枝温药平其酸寒之性。临床遇此情况，或可在本方基础上佐用辛温之药。

芍药甘草汤，二药酸甘化阴，属益阴滋阴之法，依此应适用阴亏之证，而真武汤、桂枝去芍药汤，均有去芍药、佐制芍药之法，或因其根本不在于阴盛，而在于阳败。阴盛尤可用芍药，而阳气亏败，必当有所取舍。    

根据伤寒论中各方配伍，在芍药甘草汤基础上（或是芍药的应用上），似是如此：

实寒者，多佐附子；

虚寒者，多佐桂枝、黄芪；

阳虚甚者，去芍药；

妇科诸病、血滞诸病者，多合用当归、川芎；

合水气痰饮病者，并用茯苓、白术；

阳/热郁于里，格阴/寒于外者，佐用柴胡、枳实。

题外话：芍药甘草汤之效于西医临床，颇类间苯三酚，反之亦然，可用间苯三酚治疗之病，应亦属于芍药甘草汤之应用范畴。

（自"我见"起， 均为笔者一己之思，仅供参考）       

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