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皮肤瘙痒治疗思考

2023.07.15 938阅读 评论数 4 21

   皮肤瘙痒、皮疹在艾滋病免疫力低下人群中的发生率很高，可能和皮肤作为人体抵御外邪的第一屏障有关系，免疫力低下，皮肤卫外防御功能整体下降，中医讲外来的风寒湿毒，或者西医讲的细菌病毒各种刺激原，皮肤不能正常适应，导致出现的皮疹、瘙痒等症状。湿疹、皮疹之类，很难像肺部感染、腹部感染之类的定位到病原体上，给予合适的抗生素治疗，所以一般西药都是激素外用或者抗过敏药口服，但效果确实不那么好。大多数时候寄希望于病人免疫力的恢复。中医可以起到一定的帮助。

  一个中医显然不是全能的，各有专长可以理解，但至少面对一个整体的病人的时候应该可以开出适当的处方。我是有什么病看什么病，一方面开方子，一方面回家翻书。中医素来可以当成全科来使，我也尽量让自己能应对更多的挑战。

  在翻看皮肤科专业书籍之前，先把自己脑子里的库存拿出来晒一下，梳理一下，是本文的目的。不够专业，可能不够严谨，但是是对自己中医基础的一个反馈，有些东西不真正拿出来写出来，可能就是懵懵懂懂的概念，也没法查漏补缺。

  皮肤病，顾名思义，皮肤表面的疾病。中医在基础理论上，讲了皮肤的功能，卫外、防御，司玄府开合，协调营卫阴阳。但皮肤不是独立的器官，所有功能的发挥有赖于脏腑功能的协调。所以，中医的整体观念，在这很重要，司外揣内，知表达里。把皮肤问题孤立起来是西医的办法，局部病变局部解决，激素、抗生素软膏之类外敷患处，或者口服抗生素消炎，针对解决的就是局部问题。中医也可以用清热解毒药外用擦浴、外敷之类的局部治疗手段，中医外科学里很多，只是制剂不那么方便，除非专业的皮肤病医院，可能普通综合医院，并没那么多外用制剂来搞。

  中医治疗，最主要的手段还是中药汤剂。内服达到治表的作用，代表体内有这样一套系统，能使药物发挥作用，脏腑、气血、经络，联系成一个整体。

  皮肤，首先看肺。肺主皮毛，上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛。皮毛的问题，责之于肺。肺气充足，皮肤正常发挥御外功能。黄芪是主要药物，经方常讲黄芪是补气，走表的药，补的是肺气，走的是肌表。扶正祛邪。脾主肌肉，比皮毛略深一层，但在肺脾之气上，功用不那么分家，人之一身，气血而已。补气用人参、党参、黄芪、白术，没有说补肺气不补脾气，补脾气不补肺气的。所以，肺脾虚的病人，常规处方补中益气汤+玉屏风散+桂枝汤。

  从调和营卫的角度来说，主要是出自伤寒论。营卫之气出于中焦。桂枝汤是调和营卫，燮理阴阳的方子。从虚的角度来讲，黄芪桂枝五物汤治疗血痹肌肤不仁，可以借用。从表从外的角度看，皮肤表面风寒湿热邪均可成为致病之因，桂枝麻黄各半汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、桂枝二越婢一汤、麻黄连翘赤小豆汤，都是治疗皮肤病的模板方。

  皮肤病，在表一层看，是用解表法、发汗法，协调营卫；在里一层看，有补虚补血，有清热解毒。还有半表半里一层，选柴胡桂枝汤。小柴胡的功效很多，但说实话，临床使用起来，不是特别的顺手。我没有达到很多大家用柴胡汤打底可以治疗内外妇儿各种疾病的水平，实际上，临床使用没有那么频繁，对“和解表里，疏调肝胆，燮理三焦，沟通表里内外”这样的术语，没有太深刻的体会。但皮肤病可以用，看很多经验方，有柴胡桂枝汤、柴胡五苓散之类。

  从气血不和的角度看，除了气虚，还有血虚的情况。肌表，血虚失养，血虚生风而痒。近一段时间，均选乌蛇荣皮汤的意思。生地、当归、川芎、赤芍是四物汤；加桃红，补血活血，加桂芍是调和营卫；何首乌、白蒺藜是定风丹，也是补肝肾精血，补虚生息的含义；紫草、白鲜皮清热利湿止痒。总的来看，这就是补血方。

  有气虚，很少有气实。但有血虚，也有血热。血热实际上，在乌蛇荣皮汤里生地、赤芍、紫草、白鲜皮就有凉血的意思。如果更专业一点的选方，犀角地黄汤，水牛角、生地、芍药、丹皮。实际上临床上，考虑血热，就是加着几味药，考虑虚为主，我一般就是把乌蛇荣皮汤里的紫草去掉而已。

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我接下来，还是在研究一下，皮肤病更系统的治疗。

上述的方子，近期在用，有的疗效可以，有的就差很多。

前几天门诊，一老年女性，也是HIV的，CD4100左右，就是说头皮痒、上半身痒的很厉害，大半年了，没什么好办法，痒的难受，抓挠，皮肤干燥，脉象稍弱，舌淡苔白，用的是补中益气汤+当归、生地、首乌、蒺藜的法子，效果还可以，吃了两三天就讲有点用。病人开心，我也开心，这样才有医患关系互相信任的基础。

但是，不效的也有。

  一个礼拜前住院的患者，反反复复的皮疹，发热，之前住院期间也是一样的，不是怀疑这个药过敏就是怀疑那个药过敏。目前没有太明确的诊断，过敏存疑，外院皮肤科专家看了以后外用氢化可的松、口服酮替芬片、依巴斯汀。住院我用甲强龙、葡萄糖酸钙、异甘草酸镁。烧用着激素，肯定是退了，皮疹也好了一些，但是瘙痒解决不了。一个方面，估计还是会建议风湿免疫或者皮肤病院再看一下，一个是得调整中药。入院第一个方子，用的什么呢，桂枝越婢汤加减。发热，最高39度，皮疹，全身广泛分布，新鲜红色，类似于荨麻疹的表现，瘙痒，脉象不虚，但不到洪大有力的地步。桂枝汤调营卫，越婢汤清胃热，加生地、丹皮凉血，理论上可行，理想很丰满，现实很没用。首先一个，在大量西药的前提下，没有中药的作用空间。越婢汤这种针对发热的情况，抵不过一支甲强龙的。但从瘙痒角度来看，一点效都没有。目前仍是说瘙痒、夜间明显，皮肤干燥，后背、手臂挠的脱屑，脚底干裂。一周下来，只能说前面的西中医治疗手段都没什么效果。昨日再次辨证，不发热，皮肤干燥，舌淡润，脉象略滑弱。放弃解表清热的思路，从一个夜间瘙痒加重来入手，辨一个血虚血热症，仍然要走表，凉血解毒，选了麻黄连翘赤小豆汤+四物汤的组合。在皮肤病上，总归少不了一个“皮”字，要有走表药，麻黄不光是发汗，主要是走表通阳。当然，发汗也没错，皮肤表面的邪气，最好的办法还是“在皮者汗之”。等待疗效。


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   目前主业是看HIV,但实际上HIV还是综合科室，还是全科，只不过看的病人是有个基础病在的。除了这个基础病，他也有高血压、糖尿病，也有脑梗塞心脏病。

  还得是要全面发展。

   

  

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