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任你寒热升降不和 我自斡旋骊珠在握

2022.08.20 364阅读 评论数 0 5
浅谈泻心汤类

泻心汤出自东汉张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》。原文为：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。大黄二两，黄连、黄芩各一两，右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”后世应用治疗邪火内炽，迫血妄行，吐血，衄血，便秘溲赤；或湿热内蕴而成黄疸，胸痞烦热；三焦积热，眼目赤肿，口舌生疮，外证疮疡，心胸烦闷，大便秘绪；湿热黄疸，胸中烦热，痞满，舌苔黄腻，脉数实者。《伤寒论》又有五个不同的泻心汤，统称泻心汤类。
具体是大黄黄连泻心汤方：大黄二两 黄连一两，右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。附子泻心汤方：大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮破，别煮取汁右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。甘草泻心汤方：甘草四两，炙 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 大枣十二枚。擘 黄连一两，右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。生姜泻心汤方：生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升，洗黄连一两 大枣十二枚，擘，右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。半夏泻心汤方：半夏半升（洗，辛平）黄芩（苦寒）干姜（辛热）人参（以上）各三两（甘温）黄连一两（苦寒）大枣十二枚（掰，温甘）甘草三两（炙，甘平）右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。
半夏泻心汤，其三大指征为痞、呕、钝痛，或有脘中烦热，肠鸣下利，食纳不振，口苦，舌质红，舌苔白等见症。对各种急、慢性胃肠炎、肠胃功能紊乱、及部份肝胆疾患、妊娠呕吐、休息痢等，即使不由误下，而因寒热中阻、湿热留恋、脾胃虚弱、升降失调而出现上述诸症者，亦可投本方加减。方中用半夏苦温，《本经》谓“主心下坚”，下气开结，和胃消痞而为主药；干姜“辛走气，辛以散之”，辛开痞结以和阴，黄芩、黄连“苦先入心，以苦泻之”，苦降泄热以和阳，寒热并用共为辅药；因消痞须藉胃气以为使，故有人参、甘草、大枣，“甘以补之”，益气和中而为佐使药。一方之中温清并备，补散兼施，皆本《内经》诸法，配伍极精当。
生姜泻心汤治太阳少阳并病之胃虚水热痞。因未经误下，虽汗出而“解”，但余邪未尽，复内陷心下，饮食不化，积滞发酵而挟有水湿致痞，故兼见干呕食臭，肠鸣下利等症。其方首主以生姜宣表和胃散水，反辅以半夏泻心汤开结除坚，是微寓解肌于散痞之中。且半夏得生姜则水消，芩连得干姜而痞散，与病情更为妥贴。临床多用于大病之后，胃气不和，饮食停滞诸证。
甘草泻心汤，治少阳阳明并病之胃虚痞。因胃气不健，故除痞证外，尚见腹满，肠鸣，下利完谷，干呕，心烦不得安等。方以半夏泻心汤倍用甘草为主，一以泻心除烦，一以健胃安中，一以缓和逆气；重佐干姜为辅，既取温中散寒，且行芩连之而泄痞，助半夏除呕，协甘草和胃；所谓“甘草得位而三善备，干姜任重而四美具”，说明方意极尽深妙。本方在个别版本没有人参，以为心烦不安是有上焦余邪未尽，与小柴胡汤胸中烦去人参同例。近年来，本方临床还用于口、眼、生殖器三联征、走马牙疳、精神不安状态及癔病等的治疗。
至于大黄黄连泻心汤由大黄、黄连、黄芩三味药组成，三味药均为苦寒清热之品，集中药力，攻其一点，然剂量均不大，且不用煎煮，而用开水泡服，取其轻清中上二焦无形邪热之效。大黄泡服，其泻下力不很强，可见大黄在本方中的作用主要是清泄热邪，而非攻下积聚。同时，大黄有较好的行瘀止血功能。如用本方主治吐血、衄血等证，则不用开水浸泡，而是三味药同煎，取清热止血作用。是治寒郁化热，热邪壅聚之热痞方。
附子泻心汤所主之病，其心下之痞与大黄黄连泻心汤所主之病同，因其复恶寒，且汗出，知其外卫之阳不能固摄，且知其阳分虚弱不能抗御外寒也。夫太阳之根底在于下焦水府，故于前方中加附子以补助水府之元阳，且以大黄、黄连治上，但渍以麻沸汤，取其清轻之气易于上行也。以附子治下，则煎取浓汤，欲其重浊之汁易于下降也。是以如此寒热殊异之药，浑和为剂，而服下热不妨寒，寒不妨热，分途施治，同时奏功，此不但用药之妙具其精心，即制方之妙亦几令人不可思议也。
综上所述，泻心汤证治的成因责诸无形邪热内陷少阳枢机，升降失职，阴阳不和，寒热互结。与结胸、水痞及柴胡汤证治等存在实质的差别。从临床上看，泻心汤痞证表现部位似乎在胃肠，但形成这种症候的病机实由少阳枢机不利所致。“必伏其所主，而先其所因”，这正是中医治病的优越性。各泻心汤方多刚柔相济，配伍精当，所谓“泻心”实即“和解”，因此，仲景立半夏泻心汤为诸痞之代表方，辛开苦泄、和解阴阳以达到治疗目的。后世在临床应用《伤寒论》五泻心汤，实际已远远超出原书的治疗范围。程钟龄说：“和之法，变化无穷也”，只要善于掌握其主要法则，就可骊珠在握，运用自如。
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