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温胆汤用生姜四两的问题

2022.10.11 616阅读 评论数 1 10

  前面发文《柴胡温胆汤化痰浊有效》，见到评论讲温胆汤用生姜四两的问题，想在原文下回复，奈何看不到评论在哪里。故单独拎出来一说。

  翻阅教材，温胆汤选自《三因极一病证方论》

 【组成】 半夏 竹茹 麸炒枳实 各二两  陈皮三两 炙甘草一两 茯苓一两半

 【用法】上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。

  我学温胆汤用温胆汤均以此方为准，故姜用量极少，常常忽略。

 生姜四两的温胆汤，出自《外台秘要》引《集验方》

【组成】生姜四两 半夏二两 橘皮三两 竹茹二两 枳实，炙 二枚 炙甘草一两

【主治】大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。

 从方药来推，生姜辛温之品，应当治水饮，性质偏寒之病证，半夏陈皮化痰，竹茹枳实降气和胃。整体药性温散，也符合“胆寒”病机。但实际上，目前这么用温胆汤的还是比较少，我个人没有经验。

 三因方的温胆汤减生姜以后，温性大减，主治“心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证；或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心胸烦闷，坐卧不安”，从症状上来开，应当是重在化痰。三因方温胆汤的方名从药物上来看，确实比较难以理解，他只是顺延了外台的名字，实际上，与外台温胆汤差距较大。但后世医家根据“胆为甲木，主少阳生气”的生理特性也做了一定的解释。我把我教材后面的方论粘贴过来给大家分享一下。

  1.罗东逸：“胆为中正之官，清净之腑，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也。若大病后，或久病，或寒热甫退，胸膈之余热未尽，必致伤少阳之和气，以故虚烦；惊悸者，中正之官，以熇蒸而不宁也；热呕吐苦者，清净之腑，以郁炙而不谧也：痰气上逆者，土家湿热反乘，而木不得升也。如是者，首当清热，及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳；而臣以甘草、生姜，谓胃以安其正；佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅；以茯苓平渗，致中焦之清气。且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎？和即温也，温之者实凉之也。若胆家真畏寒而怯，属命门之火衰，当与乙癸同源而治矣。”(《古今名医方论》卷2引)


2.吴昆：“胆热呕痰，气逆吐苦，梦中惊悸者，此方主之。胆，甲木也，为阳中之少阳，其性以温为常候，故日温胆。竹茹之清，所以去热；半夏之辛，所以散逆，枳实所以破实，陈皮所以消滞，生姜所以平呕，甘草所以缓逆。伤寒解后，多有此证，是方恒用之。”(《医方考》卷2)

3.张秉成：“治胆虚痰扰，惊悸不眠等证。夫人之六腑，皆泻而不藏，惟胆为清净之腑，无出无入，寄附于肝，又与肝相为表里。肝藏魂，夜卧则魂归于肝，胆有邪，岂有不波及于肝哉！且胆为甲木，其象应春，今胆虚即不能遂其生长发陈之令，于是土得木而达者，因木郁而不达矣。土不达则痰诞易生，痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有惊悸之状。此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜，和胃豁痰，破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲其得春气温和之意耳，”(《成方便读》卷3)

  所以从方论及功效来看，三因温胆汤是和胃化痰，偏于清痰热、湿热的。用温胆汤可以学习梅国强教授《加减柴胡温胆汤临证思辨录》，我看的是电子版《名师经方讲录（第一辑）》里的。推荐大家有兴趣可以搜一下。

 梅国强教授主张温胆汤用清痰热、湿热。我简单罗列一下大概内容。

 【关于温胆汤病机分析】

 1.情志忧郁，烦劳太过，或因惊恐，郁而久虚，聚湿生痰，横逆胆腑，上扰心神——心虚胆怯，是因为痰热或痰湿闭阻。

 2.肥人多痰，胖人，痰湿内生，困顿脾胃

3.病后正气未复，或滋补有误，生痰生湿

4.湿热外感，其性缠绵，邪去十之八九而根蒂尚存。就是外感湿热病，好了一多半，没完全好，后面慢慢变成湿热残存

5.温病中湿热之邪流连三焦气分：手少阳三焦，三焦是水火气机升降的通道，三焦不利，水聚为湿，火聚生热，湿热相合

【用法】

1.温胆汤是湿邪偏盛，热在次要地位。但是有痰热、湿热倾向，舌质上来看，舌质红、舌质绛、

2.用药：柴胡、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。生姜不是必用，有恶心呕吐用生姜，没有的话不用。因为没有恶心呕吐的话，脾胃尚和，用生姜的意义不大。生姜毕竟辛温，湿热证没有必要的时候不用，因为湿热之邪阻滞，所以去了人参甘草大枣。



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