发帖
切换版本

经验医学

2022.06.07 427阅读 评论数 0 11


经验为直觉的基础。而所谓经验,其实在医生临床时主要表现为一种心理定式。


由心理定式引起的习惯思维,表现出既能促进诊断,又能导致误诊的双重作用。


因此,能否恰当地运用临床经验,便成了临床成败的关键。


如一个小便淋漓不断,渐致排尿不畅,进而滴沥难出的病人,延请某医,久治而效果不显,后查为前列腺严重增生,前医更以"器质性肿大"难以药治做定论,推掉患者。


病人只好转求外科手术切除,切下增生物50g后小便通利。而不久又发,只好再切,如此反复手术4次,不仅原症越来越重,更严重的是每次间隔时间愈来愈短,其中一次仅隔4个月,且术中发现输尿管狭窄,术后茎中火热疼痛,腰骶胀痛,每于小便时必须蹲下方可排出。


由于害怕再度手术,加上症状折磨,患者终日惶惶,心情郁闷,情绪日益低落,多次找前医设法服药解除痛苦,而该医却认为术前已是器质性病变,内服中药无法解除,现屡经手术,原病复加新的创伤,更无法服药解决坚决拒治。


显然,这位医生在最初推治此病人时,是由于疗效不好,头脑中形成了内服中药不能消除器质性病变的经验,并受其主使而推却。后拒治此病人时,其思维既是以前经验为基础,又将新采集到的几次手术治疗信息用以巩固和增显了这一经验,从而导致了临床的误判和不作为。


在接诊这个病人时,很快将其确定为气滞血瘀证,遣以血府逐瘀汤加味,服药仅5剂,小便即能通畅排出,其他临床症状亦消失。


前后仅服药10剂,不仅诸症消失,而且停药至今已6年,未再复发。


对其诊治,表面看来,是一次无意识的选择,其实,思维中含有两个经验模型:一个是"器质性病变"内服中药可以消散或消除;另一个是瘀血证模型。


接连手术必致血瘀,日益担忧又会产生气滞,气滞复又加重血瘀。


血瘀而致经络阻塞,阻塞而致凝滞,凝滞而复促其壅肉赘生。


这是此经验模型的内涵。


这种认识不仅决定了组方,也决定了对长于祛瘀散结的穿山甲珠、长于软坚透达的皂角刺、长于利气散结的白芥子和长于抑制机体肉状物异常增生的败酱草等药的加用。


而这一系列思维活动,就是在短短几分钟的时间里完成的。


其实,每个临床医生绝大多数的时间里,都是在这样处理病人。


人们常说医学是一门实践性很强的学科,有的甚至说中医学是经验医学(除了与实验医学相区别的含义外),说明经验于临床之重要,而以其为基础生发的思维方式——直觉思维在临床中的地位和作用当然也就不言而喻了。


但是,每个医生的经验又都是从有限的医疗实践中总结出来的,因而,不可避免地存在着片面性和自限性。


被拘泥的自我经验一旦成为临证思维的主导,便会形成一种思维惯性和惰性。


在这种定势支配下,医生对新知识、新观点产生"排斥反应",自觉或不自觉地选择自己熟悉的疾病现象,而忽视经验外的症状和体征。


因而,经验又是临床误诊误治产生的重要原因。


以经验为基础的直觉思维,被认为是迄今为止,人们对其认识最为不足的一个课题,因为它是一个极为复杂的心理现象。


而我们任何一个临床医生都在运用,因此,对其进行深入的理性认识,是非常必要的。一般说来,直觉具有如下特点:


1.突然性。在一经接触认识客体时,认识结论无意识地即刻"涌"上心头。如上述案一之尿血,刚一诊毕,一个虚损劳伤、失于固统的认识结论即清晰地呈现在面前。


2.整体性。它不像分析思维那样,把对象分解为若干小部分,而后再按由简到繁、由浅入深、由易到难、由具体到抽象的循行思路来完成,而是对客体呈现出一种总体认识。如上述案二,在颧部红斑外,还另有五大主症,即严重脱发、月经量少、经行头痛、纳食不佳和极易感冒。若按分析思维,进行逻辑判断则不可谓不复杂,而实际是我在临床中通过直觉思维立即做出了瘀血阻滞、蕴久成毒的判断。


3.直接性。主体根据自己原有的认知经验,对问题做大胆假设,直接深入问题实质,并随即做出最后结论。如一年近70岁之男子,因肛门坠胀来诊,我通过整体观察,立即做出直肠癌的诊断。入院后虽然外科、肛肠科都难于确定,而通过多次检查,最后仍确诊为直肠癌。


4.跳跃性。在提出假设时,思维是试探性的,并无固定路线或固定方向。如一手足麻木逾月者,无其他不适。而麻木形成之病因病机较为复杂,纵然从最高概括看,也有虚实两端。


而此病人却除麻木外,无任何辨证依凭点,于是只好以"麻木不出营卫,而营卫即气血"论治。以十全大补汤试之,果3剂见效,10余剂而愈。


5.或然性。由于直觉思维是以个人经验为前提的,而经验不仅常常具有正误差异,而且每个认识主体还存在着经验丰富和经验缺乏的差别。因而,同一事物可能存在不同的直觉思维。这是在同一病人面前,不同医生会开出不同处方的一个重要原因。


6.待检性。直觉思维具试探性质,因而其结果还需接受实践的检验。如上述案二初诊治疗后一直稳步改善,中途因故改用他法治疗,病情随即出现波动,立即改回初诊方后迅速好转,从而反证了初诊直觉的正确。


不仅如此,直觉思维在证明正确后,还应该用分析方法进行逻辑验证。如案一在收到良好效果后,再进行的辨证分析。


直觉思维的上述特点,本来已经决定了它在医学临证思维中必然居于应用率最高的地位。


而临证时,每个医生又都是在限定的情况下进行诊治的,这就更加突显了直觉思维的应用地位。这种限定表现在以下3个方面:


①对象的复杂性。人体本身就是极具谜团的生命个体,而疾病种类更是成千上万。


有人统计,近几十年新发现的疾病有上万种,仅遗传疾病已达4千多种,临床症状则高达10万种。


面对这样庞大的认识客体,任何人都不可能精确把握。


②临床时间的紧迫性。每接诊一个病人,都需在数分钟或十余分钟内完成,这只能依赖调集经验库存才能对应。


③资料的不完备性。临证时除极个别病人外,要等到所有资料毫无遗漏地提供后再予处理,几乎是不可能的,因而,只能通过直觉思维进行整体性判断。


直觉思维依经验而生,其上述的固有特点决定了它在医学临证时的作用和地位;


而临床医学的自身特点,又决定了在很多时候必须仰赖直觉思维。这是临床的现状,也将是它的未来。　


甘草医生声明：

本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，未经授权，严禁转载。我们尊重原创，若您转载本文，请先征得版权相关权利人同意，并注明：来源甘草学园论坛与原作者姓名。文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！若因版权纠纷、擅自试药等引发问题，后果自负。涉及隐私、版权等各类问题请联系客服人员处理。

刘剑锋 资质认证 +关注
评论
没有更多评论

相关板块文章

最新文章

  • 伤于外感须气畅中通 王永利

    周流之始，左旋于肝，又转于胆。阳明之燥，气流不畅郁而化之，虽燥不敌太阴之寒，阳明之气阖而为用，通降为顺。总而为言，太阳当升，少阳以和，阳明须降。

  • 一方搞定带状疱疹后遗症 韦毓安

    在明代申斗恒的《外科启玄》里记载了一张方子，治疗带状疱疹后遗痛，就叫止痛如神汤。就是皮肤表面的带状疱疹已经消退，但疼痛依然还在。这就得从带状疱疹的病因说起了。一说到带状疱疹，中医往往会把它和湿热联系在一起。止痛如神汤其实不仅对带状疱疹后遗痛有效。

  • 一个方四味药能打通各种瘀血，预防心梗、脑梗。 韦毓安

    瘀血堵塞的，有一个四味药的小方子，由三七、西洋参、丹参、天麻组成，活血化瘀，疏通血管，效果非常好。三七既能补血，又能活血，只不过活血的作用更大一些。四味药可以及时地帮你把瘀血化掉，起到一个防患于未然的作用。

  • 卫分证的邹议 曹雪盼

    另一方面发现在临床中，很少见纯粹的伤寒太阳表证或者卫分证，更多的患者见恶寒发热两者没有明显差异的，我们更多考虑用辛味辛平的药物来疏风透邪即可。

  • 一味中药治牙疼 王振刚

    尤其对于慢性牙疼的患者来说，往往被折磨得寝食不安。在中药里，有这么一种“草根”，虽是植物却有治骨补肾的功效，在治疗牙疼时必不可少，今天王老师带大家一起了解一下。余在临床中，用骨碎补治疗以下两种疾病，效果颇佳。最为难治的牙痛，是肾虚阳浮之牙疼。

  • 粉刺治疗的医案心得体会 王振刚

    病情资料张某，女，41岁，2022年4月10日初诊。此患者经常给来访者讲课，粉刺影响自己仪容仪表领导多次提示，自己心理压力大，今来就诊。

  • 中医不是慢郎中：四逆汤急救 王振刚

    若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。可知，四逆汤的条文符合低血容量休克的表现。其一，四逆汤条文有些症状是原发病的表现，如发热、头痛、身体疼痛、呕吐、下利、腹胀满，这些症状不是四逆汤证的固有表现，因此，不应该纳入四逆汤证里。

  • 龙骨，牡蛎功效及分解 王振刚

    解读药味特点牡蛎与龙骨功效相似，均为固涩止脱之属，常相须为用，牡蛎咸涩微寒，善软坚化清热。经方中牡蛎多与龙骨相配，则尤善敛汗涩精、镇惊安神，如桂枝救逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝龙骨牡蛎汤、风引汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。

  • 康复的意义在哪里？ 崔乐

    而脑血管疾病的发生造成的身体瘫痪及功能障碍使得他们丧失工作、学习、生活的能力，为了促使这个人群离开病床、离开轮椅、独立自理生活，康复功能治疗应时而生。这些年，有很多人也在质疑康复的意义究竟在哪里？

  • 食管癌的中药调理 谢江强

    中医辨证分型和膏方调治痰气交阻型主症：吞咽时如有异物梗塞，呕吐痰涎；胸胁痞满，或伴疼痛，情志抑郁时症状加重，嗳气呃逆；口干，大便秘结。制法：共以水煎透，去渣再熬浓汁，加阿胶250g，鳖甲胶150g，炼蜜250g，黄酒500mL收膏，冷藏备用。
切换版本